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专家介绍

李庆海教授

李庆海 教授

主任医师/博士生导师

荣誉称号:
  • 首届河南省名中医
  • 第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师
  • 国家中医药管理局重点专科(心血管专科)学科带头人
曾任职务:
  • 中华中医学会理事
  • 中华中医学会心病专业委员会名誉副主任委员(原第二届、第三届副主任委员)
  • 中国中西医结合心血管专业委员会心律失常专业组副组长
  • 河南中医学会心病专业委员会副主任委员
  • 河南省中医老年病专业委员会主任委员
  • 河南中西医结合学会常务理事
专家介绍

    1982年至今先后在县、市、省级医院从事中医临床与教学工作40年,擅长于运用中医的理法方药诊治心血管内科常见病、多发病及急危重、疑难病。积极运用中医药逆转动脉粥样硬化,使众多冠心病病人免于冠脉支架植入术、冠脉搭桥术,也使不少失去冠脉支架植入术、冠脉搭桥术机会的冠心病病人得到有效的治疗,在冠心病冠脉支架置入术后再狭窄的防治上取得了显著成效。运用中医药治疗恶性、难治性心律失常;顽固性高血压;难治性心衰等方面均取得了显著效果。并在诊治其他内科杂病方面,也有自己独到的认识与疗效。解决了许多临床复杂疑难问题。

从医历程

1975-1977

    李庆海自幼受祖父(其曾是当地名中医)的影响,1975年高中毕业后,经过医学专业培训,被推荐成为一名乡村赤脚医生。作为赤脚医生,为农民防病治病,他边学习、边实践,一根针、一把草,背着药箱走遍了村里的家家户户。他以自己真心关爱农民的淳朴感情,凭着刻苦勤奋的态度、大胆实践勇气,解决了内、外、妇、儿、传染病等常见病、多发病和部分急危重、复杂疑难病人,经过两年多的赤脚医生经历,锻炼了自己,提高了自己的医疗技术水平,同时也巩固了农村合作医疗,并被评为全县赤脚医生积极分子,参加了全县表彰大会。

1977-1985

    1977年,高考制度恢复后,他抱着对中医事业的挚爱,考上了河南中医学院中医系。大学五年,他以饱满的热情、如饥似渴的学习激情和持之以恒的毅力,抓住大学学习的分分秒秒,为从事临床医疗工作打下了坚实的基础。1982年12月,他被分配到了安阳县第二人民医院,迅速创建立了中医科病房,并很快打开了局面。1985年5月调入安阳市中医院,先后在内科和急诊(也即安阳市急救站)任科主任。由于他的努力和勤奋,取得了显著的工作成绩,被评为全国中医急诊工作先进个人,市青年名医、市学术技术带头人和安阳市劳模。

1996

    1996年后,先后任安阳市中医院副院长、党委书记兼副院长。

2005至今

    2005年响应母校召唤,调入河南中医学院第三附属医院。

学术思想

1 药中肯綮,辨证为要

    《内经》云:“言病不可治者,未得其术也”。中医临证,一定要按照中医之医理,以望闻问切为疾病的诊察手段,并将收集到的资料,去伪存真,运用八纲辨证、脏腑辩证、六经辨证、卫气营血辩证、经络辩证等中医辩证方法,明确诊断,确定治则和方法 。运用中医辩证,可以结合但不要囿于西医的诊断与治疗,为其所左右。运用中医辩证要准确、正确,否则,辩证不准或辩证错误,很难收效,甚或延误或加重病情。提高中医辩证水平,提高中医之疗效,需要多读经典、多临床,在辨证时要注意识别证的主次、真假、标本、虚实之关键。论治时要切实掌握逆治、从治,异病同治、同病异治之原则。如此不断提高自己的专业理论水平,丰富自己的临床经验,提高中医辩证、诊断、治疗的正确性、准确性,才能药中肯擎,药到病除,收到满意之疗效。

2 千般疢难,以平为期

    中医认为人之健康的保持,在于机体气血阴阳之平衡的维系。任何疾病的发生及其千变万化,无论正邪交争还是机体内部失调,尽管纷繁复杂,但其病理机制则一,即阴阳气血失衡。临证或阳盛阴虚,或阴盛阳虚,或阴阳俱虚,维抓住发病机制的总纲,不管病情如何错综复杂,恢复阴阳平衡则是其根本,即所谓“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。具体当视疾病情况补偏纠僻,从而达到疾病痊愈,恢复健康之目的。如病情单纯者,虚者补之,实者泻之,寒者热之,热者寒之,治之则可。病情复杂者,如虚实夹杂,寒热交错,临证治之,则又当攻补兼施、寒热并用、升降相因。

3 承古拓新,与时俱进

    当今,要使传统古老的祖国医学展现出夺目耀眼的光辉,适应时代发展的要求,发挥应有的更大的作用,也必须随着当今时代的发展而发展,也必须吸收当今最先进的多学科的科学技术,为我所用。 在临床实践中我们常常会碰到有些疾病中医无从辨证,如某些肾病的早期表现出轻度的蛋白尿和镜下血尿,临床并无明显的证候可辨,如果我们能够积极利用现代医学的检查手段明确肾脏的病变,结合中医四诊,依据患者的秉赋、体质、体型、性别、年龄、既往病史等因素,判断病变的寒热虚实而采取相应的治疗方法,常获满意的疗效。 又如对糖尿病前期或糖尿病早期,如能利用现代医学科学技术手段,及早对糖尿病及其前期做出正确诊断,并遵循中医的辨证论治思路给予治疗,则可及早阻断病变向糖尿病发展,或有效控制糖尿病病情及其并发症的发生,提高患者的生存质量、延长患者的生命。

4 临证处方,大小相宜

    用药如用兵。临证用药,能用小方则不用大方。但不应过分拘泥,依据病情,方剂当大则大,当小则小。所谓大方是指方药味数多、药量大、或既味数多又药量大。所谓小方是指方药味数少、药量小。 临证中当用大方还是用小方,要依据病情而定。病情复杂,属疑难急危重症者,可应用大方。因疑难急危重症病情错综复杂,往往累及多个脏腑组织器官,病机上寒热并存,虚实错杂,用药虽有主次,但对其复杂的病情,又当有所兼顾,依据邪气之盛衰,正气之强弱,攻补兼施,寒热并用,多脏腑同治,方不致于顾此失彼,有失偏颇。 疾病的发生、发展、痊愈、康复或恶化、死亡的过程,从正邪关系而言,是正气与邪气双方相互斗争的过程。疾病的发生、发展和预后决定于正邪交争双方力量的对比。治疗疾病的目的就是要扶助正气,祛除邪气,达到“正气存内,邪不可干”的目的。在临床实践中要正确处理好扶正与祛邪的关系。

坐诊安排

河南中医药大学第三附属医院

坐诊时间:周六上午、周日下午

预约方式:关注"河南中医药大学第三附属医院"公众号。需提前 6 天挂号,即每周六、周日晚上 8 点准时预约。

地址:河南省郑州市金水区东明路 63 号

北京同仁堂(郑州药店)

坐诊时间:周日上午

预约方式:关注"北京同仁堂郑州药店"公众号,或客服微信 15036111933 预约。需提前 6 天挂号。

地址:金水东路与黄河南路交叉口东北角万鼎广场

东济堂国医馆

坐诊时间:周一上午

预约方式:关注"东济堂"公众号,或拨打 0371-86677688 / 86677699 挂号预约。需提前 6 天预约。

地址:河南省郑州市金水区兴荣街 17 号 7 号楼

张仲景国医馆

坐诊时间:周二上午

预约方式:拨打预约电话 17337133301 挂号预约。需提前 6 天预约。

地址:河南省郑东新区祥盛街和心怡路交叉口向南 50 米路东

北京东城中医院

坐诊时间:周三上午、周四全天、周五全天

预约方式:关注"北京中研集团东城中医医院"公众号,或拨打 010-64070199 预约挂号。

地址:北京市东城区和平里兴化路 11 号

小鹿医馆(线上坐诊)

坐诊方式:线上坐诊

预约方式:关注"小鹿医馆在线"公众号,或拨打电话 18737187430 预约。

温馨提示:出诊时间如有变动,请以各机构公告为准;多数出诊点需提前 6 天预约挂号,建议尽早安排。

经典医案

严重心脏瓣膜病

以下医案为真实诊疗记录整理,含完整复诊过程与方药,仅供中医临床学术交流参考,请勿自行照方用药。
诊疗过程

    患者,某女,初诊2020.08.23,以“阵发性胸闷胸痛心慌6年余。”为主诉来我门诊治疗。6年前患者因受凉后突发胸闷胸痛,心慌伴呼吸困难,喉间异声,于当地医院诊断为“冠心病”,具体不详,后间断发作,口服西药,疗效不佳,2020.06.01夜间突发胸闷,汗出淋漓,查心脏造影示:1、右优势型,右主干未见明显狭窄2、前降支狭窄(开口处)70-80%3、回旋支未见明显狭窄;颈动脉彩超示:1、左侧颈动脉中样硬化斑块2、右椎动脉发育不良;心脏彩超示:1、右室壁运动普遍减低2、二尖瓣重度关闭不全3、三尖瓣中度关闭不全4、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流5、左心增大;6、左室收缩,舒张功能减退7、EF:23%;24小时动态心电图示:1、窦性心动过速2、偶发房早,短阵房速一阵3、偶发室早4、完全左束支阻滞5、部分导联ST-T改变6、心率变异性降低;诊断:中医:1.胸痹心衰(阳虚痰瘀互结证)2.消渴3.胁痛;西医诊断:1、心脏瓣膜病 二尖瓣重度关闭不全 三尖瓣中度关闭不全 主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流;2.冠心病 劳力+自发性心绞疼; 3、心力衰竭 心功能Ⅵ级; 4.2型糖尿病; 5.肾衰竭 ;6.胆结石;7.肺动脉高压;8.颈总动脉斑块;9.下肢动脉闭塞。 患者经国内多家医院诊治建议,行心脏瓣膜置换术、冠脉介入治疗术,因心衰严重无法实行手术。经我门诊中医治疗后,疗效显著,诸症明显改善,生活逐步可自理,日步行万余步。于2021.3.4复查心脏彩超示:1、左室壁运动普遍降低;2、室间隔运动不协调,与束支传导阻滞有关;3、二尖瓣关闭不全(中度)-考虑与心室收缩不同步有关;3、三尖瓣返流(轻度),主动脉瓣返流(轻度)4、左心增大,左室收缩及舒张功能减低5、考虑右冠状动脉异常起源;EF:39%;患者由二尖瓣重度关闭不全变为中度,三尖瓣中度关闭不全消失,严重心脏瓣膜病得以逆转。

肥厚型心肌病

以下医案为真实诊疗记录整理,含完整复诊过程与方药,仅供中医临床学术交流参考,请勿自行照方用药。
诊疗过程

    患者,某男,50岁。2016年1月9日初诊以“发作性胸闷胸痛、心悸慌5年余,加重1周”为主诉来我门诊治疗。患者5年前劳累后出现胸闷胸痛,持续约30-50min自行缓解,行冠状动脉造影示:未见明显血管狭窄(2015. 07.29)。2016.03.15心脏超声示:左心室壁及室间隔增厚(室间隔厚 16mm,左心室后壁厚15mm);左心室舒张功能减退。确诊为肥厚型心肌病,口服倍他洛克缓释片每次95mg,每日1次;益心舒胶囊每次1.2g,每日3次治疗,症状仍反复发作。刻诊症见:发作性胸闷胸痛、心悸慌,常在劳累后出现,每日2-3次,纳可,眠差,入睡难,易醒,盗汗,大小便调。舌质暗红,舌下脉络怒张,苔白腻,脉细滑。既往史:有家族遗传史;饮酒史20年,约每日约500ml,1斤/日;吸烟史20年,约每1包/日约20支,已戒烟7年。体格检查:血压130/80mmHg,心率96次/min,律不齐,偶有早搏,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。辅助检查:2015.12.27心电图示:1.窦性心律;2.左室高电压;3.部分导联ST段抬高;4.下壁异常Q波;5.ST-T改变;2016.01.09动态心电图示:心搏总数142916次/24h,房性早搏102次,室性早博7次,部分ST-T改变,心率变异性正常。诊断:中医诊断:胸痹(气虚痰瘀互结证)。西医诊断:1.肥厚型心肌病;经在我门诊中医治疗,以补气化痰祛瘀为基本治法,疗效显著。于2016.11.6复查心脏彩超室示:室间隔厚度由原来16降为10mm,左室后壁厚由原来的的15降为9mm。后患者因自行停药,未继续巩固治疗,停药1年后,于2020.4.11查心脏超声示:室间隔厚:21mm,左心室厚14mm,病情反复,且较前明显加重。再经我门诊中医治疗6月余,复查心脏超声示,室间隔厚12mm,左心室厚11mm,疗效满意。坚持用药,胸闷痛、心悸等症状未发作。

难治性高血压病

以下医案为真实诊疗记录整理,含完整复诊过程与方药,仅供中医临床学术交流参考,请勿自行照方用药。
诊疗过程

    患者,某男,72岁,2019年12月29日初诊,患者以“阵发性头晕15年伴胸疼1年余”为主诉来我门诊中医治疗。现病史:15年前无明显诱因出现头晕,休息后缓解,未治疗;后多次出现头晕后自测血压最高达201/90mmHg,服用硝苯地平缓释片后血压控制一般。2018年12月出现阵发性胸疼,未重视;2019年7月,再次出现胸疼伴头晕,自测血压207/90mmHg,于XX大学第二附属医院诊断为“冠心病、高血压”,行冠脉造影示1.右冠多发混斑形成,钙斑为主,管腔轻中度狭窄2.左主干钙斑形成,管腔轻度狭窄3.左前降支、对角支、钝缘支、回旋支多发斑块形成,官腔中重度狭窄4.左前降支中段肌桥;住院治疗后口服西药:酒石酸美托洛尔片25mg,每日一次,一次一片,氢氯噻嗪片mg, 硝苯地平缓释片,盐酸特拉唑嗪 上述症状仍反复发作,血压仍控制不佳。刻下症见:阵发性胸闷胸疼,头晕,怕冷,口干,口苦,纳眠一般,二便调。舌苔:舌暗淡边有瘀斑,苔薄黄腻;脉弦细滑。体格检查:BP:170/75mmHg.HR:72次/分心律齐。身高:163cm,体重75kg;诊断:中医:1、眩晕(气虚痰瘀互结湿阻)2、胸痹3、中风4、消渴5、项痹;西医:1、高血压病(难治性高血压)3级 很高危 2、冠心病 不稳定型心绞痛 心律失常 室性早搏 3、2型糖尿病 4、脑梗塞 5、颈椎病;经在我院门诊中医治疗,以补气化痰祛瘀利湿为基本治法,难治性高血压渐趋平稳,头晕、胸痛等症状消失,效果显著。分别于2021.1.13、2021.10.8半年后复查动态血压,24小时最高血压由224/116降为164/89;白天平均血压由162/79降为143/72,夜晚平均血压由190/97降为145/72。

心力衰竭

临床实录
以下医案为真实诊疗记录整理,含完整复诊过程与方药,仅供中医临床学术交流参考,请勿自行照方用药。

患者张某,男,62岁,2017年7月19日初诊。

主诉
间断性胸闷、气喘,伴全身乏力17年余,再发并加重7天。
现病史
患者2002年发作心肌梗死,近年因劳累病情加重,长期坚持服用呋塞米、单硝酸异山梨酯片等药物,病情仍不能得到有效控制。现症见:活动或情绪激动后胸闷不舒,气喘、乏力,休息后仍难以缓解,双下肢轻度指凹性水肿,面色晦暗。纳可,眠差多梦,入睡较困难,二便调。舌脉:舌质暗淡,舌体胖大、有齿痕,苔白腻,脉沉细涩。
既往史
“冠状动脉粥样硬化性心脏病”17年;“高脂血症”17年;“中度脂肪肝”15年;“高血压病”半年,血压最高170/90mmHg(1mmHg≈0.133kPa);“甲状腺功能减退”3周。体格检查。血压(BloodPressure,BP):130/80mmHg,心率(HeartRate,HR):96次/min,心律齐,心尖部第一心音低弱。身高169cm,体质量73kg。
辅助检查
心脏彩超示:左心房前后径38mm,左右径42mm,上下径62mm;左心室舒张末内径67mm,收缩末内径54mm;射血分数(EjectionFraction,EF)38%。提示:①室壁瘢痕并阶段性运动障碍;②左心整体功能不全;③左心室扩大;④二尖瓣反流;⑤主动脉瓣关闭不全(轻度);⑥心包积液。颈部血管彩超示:双侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴多发斑块形成,右侧颈内动脉起始部狭窄(狭窄率70%~99%)。
中医诊断
①喘证(心肾阳虚、血瘀水停型);②胸痹;③眩晕。
西医诊断
①冠心病冠脉支架植入术后心力衰竭心功能III级,心脏扩大;②高血压病2级很高危;③高脂血症;④甲减。
治法
益气温阳,活血利水。
方药
党参15g,黄芪40g,炒白术15g,制附子(先煎1小时)10g,桂枝15g,丹参20g,红花20g,葶苈子30g,桑白皮20g,玉米须40g,茯苓20g,大腹皮15g,麦冬30g,黄连6g,生龙骨30g,生牡蛎30g。14剂,每日1剂,浓煎,少量频服。
诊疗经过
二诊2017年8月6日
患者以上方为主治疗半个月后活动后胸闷气喘较前程度减轻、次数减少,双下肢水肿明显减轻,双下肢酸胀感缓解,眠差、入睡困难无明显缓解。中药守一诊方加黄芪至50g,茯苓至30g,另开琥珀粉6g以汤药冲服。30剂,每日1剂,浓煎,少量频服。
三诊2017年9月25日
患者胸闷、气喘程度明显减轻,双下肢水肿基本消失,偶有双下肢酸胀感,睡眠明显好转。复查心脏彩超示:左心房前后径35mm;左心室舒张末内径47mm,收缩末内径35mm;左室射血分数(LeftVentricularEjectionFraction,LVEF):48%。中药守二诊方加黄芪至60g,减琥珀为3g。14剂,每日1剂,浓煎,少量频服。
四诊2018年3月24日
患者于外地度假6个月,期间仍坚持服药,胸闷、气喘未再发作,自诉扛40斤大米上楼仍不觉胸闷、气喘,双下肢水肿及酸胀感基本消失,乏力消失。中药守前方继服,巩固疗效。
按:该患者为难治性心力衰竭。患者既往冠心病17年,心病日久,久病既虚,亦伤及肺,心肺气虚则见胸闷、气喘,无力运行血液,瘀血停滞则见面色晦暗,故重用黄芪,与党参共奏补气之效,“气为血之帅,血为气之母”,以丹参、红花等活血化瘀药以防补过而滞甚;心失濡养,无法温煦肾脏,心肾阳虚不足以化气行水而溢于肌肤发为水肿,故以桂枝、附子以温阳,佐以茯苓、葶苈子、玉米须、桑白皮以行气利水;二诊患者仍入睡困难,予琥珀打粉冲服以活血化瘀利水兼安神助眠。三诊后患者胸闷、气喘未再发作,下肢水肿消失,眠安,纳可,精神佳,将益气温阳、化瘀利水法验之于临床,治疗心肾阳虚、血瘀水停型难治性心力衰竭,疗效显著,挽救心衰疑难急险重症,每显精妙。

心律失常

临床实录
以下医案为真实诊疗记录整理,含完整复诊过程与方药,仅供中医临床学术交流参考,请勿自行照方用药。
案例 1

患者高某某,男,66岁,以“间断心慌3周”为主诉,于2021年10月13日就诊。现病史:3周前患者出现心慌,伴气短,乏力,于2021年9月17日到来广营卫生社区服务中心查24小时动态心电图,结果提示:窦性心律(总心搏数72999次),平均心率53次/分,最慢心率36次/分,最快心率86次/分;房性早搏总数8次,室性早搏总数11162次,部分二联律、三联率;ST-T无显著改变。现症见:气短,时有心慌,咽喉部痒,耳鸣,纳眠可,二便可。舌质暗体大,苔白腻,伸舌向右,脉弦细滑缓。心率:56次/分,律不齐。

既往史
高血压病史;高脂血症;颈椎病;陈旧性脑梗死。
治疗前辅助检查
2021年9月17日来广营卫生社区服务中心查24小时动态心电图:窦性心律(总心搏数72999),平均心率53次/分,最慢心率36次/分,最快心率86次/分;房性早搏总数8次,室性早搏总数11162次,部分二联律、三联率;ST-T无显著改变。
中医诊断
1、心悸(气虚痰瘀互结);2、中风;3、眩晕;4、痰证。
西医诊断
1、心律失常 心动过缓 频发室性早搏,三度房室传导阻滞;2、陈旧性脑梗死;3、高血压病;4、高脂血症;5、颈椎病。
处方
生黄芪90g,人参6g,麸炒白术30g,瓜蒌10g,薤白30g,法半夏9g,枳壳15g,丹参20g,红花10g,麸炒苍术15g,黄连6g,葛根20g,三七粉(冲服)3g,琥珀粉(冲服)3g,桑寄生30g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,玉米须50g,干姜15g,桂枝15g,羌活15g,川芎10g,炙淫羊藿10g,地龙30g。14剂,每日1剂,水煎分3次服。
诊疗经过
二诊2021年12月10日
诉服药后心慌、乏力减轻,仍耳鸣,时有腰酸,纳眠可,小便频,大便正常。舌质暗,舌体胖大,苔薄白,脉弦细滑缓。心率:55次/分,律齐。中药守上方,改玉米须30g,加狗脊30g。14剂,每日1剂,水煎分3次服。
三诊2022年01月15日
诉坚持服药,偶有心慌,咽痒消失,怕冷,纳可,眠差,多梦,二便正常。舌质暗,苔薄白,脉细弦缓。中药守上方,去玉米须30g,该人参10g,葛根30g。14剂,每日1剂,水煎分3次服。
四诊2022年2月23日
诉服药后近期无心慌,乏力减轻,腰痛好转,纳可,眠差,多梦,二便正常。舌质暗,苔薄白,脉细弦缓。中药守上方,该琥珀粉(冲服)6g,7剂,每日1剂,水煎分3次服。建复查24小时动态心电图。
五诊2022年3月3日
诉坚持服药,偶有心慌,怕冷,耳鸣好转,纳可,眠差,需服用安眠药,二便可,排气多。舌暗,苔白腻黄,脉弦细滑。血压:123/78mmHg,心率:53次/分。辅助检查:2022年2月25日在中日友好医院复查24小时动态心电图:窦性心律(总心搏数79531次),平均心率57次/分,最慢心率38次/分,最快心率83次/分;房性早搏总数17次,室性早搏总数0次,ST-T无著变。守上方,去生龙骨、生牡蛎,改煅龙骨(先煎)40g,煅牡蛎(先煎)40g,仙灵脾15g,桂枝20g。14剂,每日1剂,水煎分3次服。

扩张型心肌病

临床实录
以下医案为真实诊疗记录整理,含完整复诊过程与方药,仅供中医临床学术交流参考,请勿自行照方用药。
案例 1

陈某,男,43岁,2015年9月20日初诊。

主诉胸闷、心慌、乏力1年余。

现病史
患者1年前因感冒后出现胸闷、心慌、乏力,症状较轻未予注意,后觉劳累后病情加重,至当地市医院就诊,诊断为“扩张型心肌病”。住院治疗病情缓解后出院,口服ACEI类药物、β受体阻滞剂、利尿剂、阿司匹林等药物,疗效一般,经人介绍来门诊求中药治疗。刻见胸闷痛、心慌、乏力,活动后加重甚则气促,夜间咳嗽时有汗出、怕冷,纳一般,眠差,舌暗淡有瘀点,苔白腻,脉细涩。查体心率72次/min,血压119/71mmHg。
辅助检查
心脏彩超示全心扩大,二尖瓣、三尖瓣中度反流,左心舒张功能减弱,左室舒张末期内径61mm,左室收缩末期内径48mm,射血分数35%。
西医诊断
扩张型心肌病,心功能不全
中医诊断
心胀(气虚、痰瘀互结)。
处方
瓜蒌15g,法半夏15g,酒薤白30g,生黄芪40g,党参20g,苍术30g,桂枝10g,桑寄生30g,红景天30g,丹参30g,红花15g,炒枳实10g,葛根30g,麦冬15g,水蛭粉(冲服)3g,三七粉(冲服)6g,7剂水煎服,每日1剂。
诊疗经过
二诊2015年9月27日
服上方7剂,胸闷、心慌减轻,仍乏力,劳累后气促,大便稍干,舌暗淡,苔白腻,脉细涩。上方加虎杖15g、党参30g、生黄芪50g,续服10剂。
三诊2015年10月20日
胸闷、乏力、心慌、气促明显减轻。口干,夜间咳嗽,舌暗淡,苔白腻,脉细。9月27日方加北沙参15g、麦冬20g,酒薤白减为15g,续服10剂。服上方诸症继续减轻,后以汤剂继续巩固治疗5个月。复查心脏彩超:左室收缩末期内径38mm,左室舒张末期内径50mm,左室射血分数60%,心室结构及功能较前明显好转。
按语:该患者平素体质较差,易伤风感冒,久而久之导致心气心阳亏虚,出现心慌、乏力动则气促。气虚无以行血,阳虚失于温煦,致瘀血内阻、痰湿内停、痰瘀互相交结,阻滞气机,不通则痛,故致胸闷痛、苔白腻、脉细涩。心病及脾,脾气不扬,食欲不振。处方冠脉宁通方加减,重用黄芪、党参补气血,痰比瘀重,故重用苍术加重化湿之力,换三七、水蛭为丹参、红花减轻活血之力。全方加桂枝、葛根以升提阳气。二诊效可,继续加大补气血之力,稍加虎杖,一者活血祛瘀,二者清热泻火。三诊加大滋阴之力,阴阳气血双补,后又续服数月使正气增强,邪气祛除而病痊愈。

特殊案例

临床实录
以下医案为真实诊疗记录整理,含完整复诊过程与方药,仅供中医临床学术交流参考,请勿自行照方用药。
案例 1

患者李某某,男,74岁,以“因难以平卧发现心力衰竭1年余”为主诉,于2022年1月5日就诊。现症见:1年前因难以平卧,到发现心衰,2021年5月于首都医科大学安贞医院安装心脏起搏器,现食欲不佳。身高:185cm,体重:80Kg,血压:125/78㎜Hg,心率:57次/分,律齐。空腹血糖:6.1mmol/L。刻下症:活动后气短,右下肢浮肿,夜间尤甚,胸腔积液,食欲不佳,纳少,眠差,易醒,难以再次入睡,二便调。舌质暗,舌底脉络暗,苔腻微黄,脉沉细滑。

辅助检查
2021年10月7日血生化:B型钠尿肽:2084.62,D2聚体:1.04,CRP:18.6,白介素6:629.5,血清淀粉样蛋白A:22.3,hsCRP:>5,HDP:7.53,TAT:10.67,t-PAIC:22.676。心脏彩超(2021.9.2。北京大学航天临床医学院):1、静息状态下左室心肌致密化不全?左心增大。2、三尖瓣少-中量返流主动脉瓣、肺动脉瓣少量返流左心功能减低肺动脉高压(轻度)。右室前后径 24 mm,左室后壁厚度 10 mm,室间隔厚度 10 mm,左室舒张末内径 59 mm,左室射血分数 40 %,左房前后径 43 mm,左室收缩末内径 47 mm。
现口服药物
阿司匹林 100mg(1片)1/日(建议长期服用,服药时注意消化道症状,如有反酸、消化道出血等,及时医院就诊)匹伐他汀钠 40mg(1片)1/晚(降血脂稳定斑块。每1-3个月注意复查血脂、肝功能、肌酶)酒石酸美托洛尔37.5mg(1.5片)2/日(监测心率)沙库巴曲缬沙坦片100mg(1片)2/日(降压药。监测血压、电解质)托拉塞米片10mg(2片)1/日(利尿剂,监测出入量、血钾)螺内酯片20mg(1片)1/日(利尿剂,监测出入量、血钾)达格列净片10mg(1片)1/日(降糖药,监测血糖)氣化钾缓释片1g(2片)1/日(补钾药,监测血钾、调整药物剂量)阿卡波糖片50mg(1片)3/日(降糖药,监测血糖)盐酸曲美布汀片、复方消化酶胶囊改善胃肠道治疗。
既往史
高血压14年,最高血压155/100mmHg,口服沙库巴曲沙坦控制。2型糖尿病史10余年,口服二甲双胍0.5gTiD,空腹血糖控制在7.1-7.5mmol/L之间。下肢静脉曲张病史10余年,曾行右下肢大隐静脉射频消融及小腿浅脉剥脱术。
治疗前辅助检查
2022.1.21(航天中心医院)凝血纤溶六项:*凝血酶原时间: 14.6秒;凝血酶原时间活动度: 67%*国际标准化比值: 1.30;D-二聚体: 641μg/L;电解质肾功糖(急诊):*尿素:12.4mmol/l;*尿酸: 5225 μmo1/L;*葡萄糖: 6.27mmol/L;乳酸脱氢酶^腺苷脱氨酶:*乳酸脱氢酶: 44.2UL;心电图未见动态演变,肌钙蛋白阴性。胸腔超声提示胸腔积液形成。心脏超声示左室致密化不全?起搏器置入术后;左心及右房增大;二、三尖瓣少量返流;左心功能减低;肺动脉高压(轻度)。
中医诊断
1、胸痹心衰(气虚痰瘀互结水停证);2、眩晕 3、消渴
西医诊断
1、射血分数降心衰 2.心脏扩大 3.心功能I-III级(NYHA分级) 4 .高血压病3级(极高危)5.糖尿病6.心脏再同步治疗除颤器置入村CRTD置入术
处方
中药,人参10g,生黄芪90g,炒白术30g,瓜蒌皮10g,薤白20g,法半夏9g,枳壳15g,丹参30g,红花15g,炒苍术20g黄连10g,葛根50g,三七粉3g,桑寄生30g,生龙牡各30g。葶苈子30g,车前子30g,茯苓50g,生桑白皮30g,大腹皮30g,玉米须50g,仙灵脾10g,干姜20g,地龙20g。14剂,每日1剂,水煎,分3次温服。建议:查肝肾功,血脂,血糖,血常规,凝血功能,电解质。
诊疗经过
二诊
202年3月2日东城中医医院活动后气短好转,右下肢浮肿消失,食欲不佳改善,睡眠状况好转,现饮食欠佳,眠可。二便调。舌质暗淡,舌底脉络暗,苔白腻,脉沉细滑。血压108/66mmHg,心率63次/min,律齐。检查:生化(2020年1月6日)尿酸484.7,尿素11.8,葡萄糖8.05,碱性磷酸酶43,总蛋,63.3,总胆红素29.9,直接胆红素8.9,间接胆红素21.0,总胆固醇3.02,载脂蛋白A1:0.95,载脂蛋白B:0.51,血小板:111,心电图,(2022年1月16日):WPW综合症(B型)。心脏彩超(2022年3月2日):超声所见:左房37mm右室23mm室间隔厚度11mm 左室后壁厚度10mm左室舒张末期内径63mm左室收缩末期内径50mmEF43%描述:1.左室增大,余房室内径大小正常范围。2.室间隔及左室后壁厚度正常,运动幅度减弱。3.各瓣口形态、结构未见明显异常,CDFI:二尖瓣少量反流,余瓣口未见明显反流信号。4.主动脉、肺动脉位置关系及内径正常。5.心包腔内未见明显液性暗区。超声提示:左室增大二尖瓣少量反流左心功能减低。守1.5日方,黄芪120g,干姜30g,淫羊藿15g,枳壳20g。14剂,每日1剂,水煎,分3次服。
三诊2022年5月12日
活动后气短明显好转,纳眠可,二便调,舌暗淡,苔薄白。血压:115/70 mm Hg。辅助检查,航天中心医院心脏彩超(2022年4月25日):左室后壁厚度10mm室间隔厚度 10 mm左房前后径 41 mm右室前后径24mm左室舒张末内径60 mm左室收缩末内径 47 mm左室射血分数42%。检查所见:左心大(左室横径64),右室腔内径测值正常范围,右心内可见起器电极、左室整内肌小梁增多,内可见多发隐窝,以侧壁及左室心尖部为著,左室室壁各节段厚度正常,室壁运动幅度弥漫性减低。各瓣膜形态、结构未见明显改变。心包腔未见明显液性区。多普勒检査:二尖瓣口血流E峰>2A峰,二尖瓣少量返流,三尖微量返流,主动脉瓣少量返流,肺动脉瓣少量返流。检查提示:静息状态下,左室心肌致密化不全,左心增大,二尖瓣少量反流,主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流,左心功能减低。B型钠尿肽:1073pg/ml。胸部超声(2022年4月25日):双侧胸腔未见明显积液。守3.2日方,改生黄芪130g,葛根60g,地龙30g,仙灵皮20g,去薤白,加仙鹤草30g。14剂,每日1剂,水煎,分3次服.
四诊2022年8月17日
(北京东城中医医院),下肢浮肿消失,胸闷症状消失,纳眠可,大便每日一行,小便调,舌质淡暗,舌体胖大,苔腻微黄,脉沉细滑,血压:100/60 mm Hg,心率:72次/分,律齐。心脏超声(2022年8月17日):左房:39,右房:60*67,you室26,左室舒张末期60,左室收缩末期46,室间隔10,左室后壁8,射血分数45%。超声提示:全心增大,肺动脉、二尖瓣轻度反流,左心功能减低。守2022年7月31日方,改葛根70g,生黄芪150g,枳壳30g,14剂。每日1剂,水煎分3次服。建议戒酒。
五诊2023年1月2日
(东城中医医院)下肢浮肿消失,胸闷症状消失,纳眠可,大便每日一次,小便调。得新冠时间:2022年12月15日。2022年12月25日因高烧38℃-39℃,烧了4天,纳差、乏力、咳嗽,双脚发肿,去航天中心医院就诊,住院时射血分数22%,出院时射血分数28%,BNP住院时50000,出院时BNP2500,近期仍纳差,小便调,大便每日一行。舌暗,舌底脉络暗,苔白腻。脉沉弦细滑。血压:96/69 mm Hg,心率:75次/分,律齐。2022年1月6日在航天中心医院住院治疗:入院后完善检查:凝血纤溶六项:纤维蛋白原含量: 2.36g/L;*国际标准化比值: 1.07;降钙素原(急诊):降钙素原: 0.05ng/ml;电解质肾功糖(急诊)^肝功13项(急诊):钾:4.59mmol/L;*钠: 135.3mmol/L↓;*肌酐(酶法):107.4μmo1/L;*丙氨酸氨基转移酶: 31.3U/L;*天冬氨酸氨基转移酶33.9U/L;全血细胞计数+5 分类^C-反应蛋白:C反应蛋白(快速):1.36mg/L; *白细胞: 7.38x10^9/L;中性粒细胞绝对值: 2.73x10^9/L;*血小板:217x10^9/L;经食道心脏超声检查:左心耳血栓形成,建议抗凝治疗后复查;房水平未见明确过隔分流;心肌同步化评价:左、右心室之间收缩不同步。初步诊断:西医:1、心房颤动,心律失常2、心房血栓形成3、新冠病毒感染后。中医诊断:湿温疫。 守2022年8月17日方,改干姜40g,玉米须60g,茯苓60g,仙灵脾25g,黄芪160g,加八戟天10g。血竭3g,14剂,每日1剂,水煎,分3次服。
六诊2023年2月9日
(东城中医医院)新冠后摄血分数明显降低,不能上楼及爬坡,饮食较差,食欲差,睡眠可,二便正常。无汗出,略乏力,无口干口渴等症状。心前区无憋闷、疼痛。既往史:心衰,心功能III级,高血压病。体温36。2℃,血压:90/60 mm Hg,心率:64次/分,律齐。2022年12月15日新冠感染,距今天54天。辅助检查:北京大学航天中心医院,2023年2月6日心脏彩超:左房45,右房51,室间隔10,左室后壁9。左室舒张末期65,左室收缩末期56。右室27。射血分数29%。彩超提示:静息状态下起搏器植入术后,室壁运动弥漫减低,全心增大。二尖瓣少-中量返流,三尖瓣少-中量返流,主动脉瓣少量返流,肺动脉瓣少量返流。左室收缩功能重度减低,肺动脉高压(轻度)。诊断:心功能不全,心功能III级。舌质暗,舌底脉络暗,苔白腻,脉沉细滑。守2023年1月12日方,去法半夏、巴戟天,改瓜蒌皮15g,黄芪180g,枳壳40g,仙鹤草50g。加黑顺片15g,14剂,每日1剂,水煎,分3次服。
七诊2023年3月9日
东城中医院,心慌,胸闷,气短好转,纳眠可,二便调,舌质暗舌瘀脉络暗。苔白腻微黄,脉沉细滑,血压105/66mmHg,心率:91次/分,检查2023年3月9日心脏彩超:左房42mm右房60*67mm右室33mm室间隔厚度9mm左室后壁厚度8mm左室舒张末期内径59mm左室收缩末期内径44mmEF48%FS25%超声提示:全心增大,肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流,主动脉瓣退行性变伴微量反流左心功能减低。守2022年2月九日方加羌活15g,改仙灵脾20g,14剂,每日1剂,水煎,分3次服。
八诊2023年4月27日
东城中医医院,饭后小腹疼,排气后缓解,心率快,纳眠可,大便正常,日一次,血压83/60mmHg,心率75次/分,舌质暗。脉络暗,苔白腻,脉沉细滑。2022年4月27日心脏彩超:左房44mm右室27mm右房60x50mm室间隔厚度7mm 左室后壁厚度9mm左室舒张末期内径60mm左室收缩末期内径44mmEF52%FS27%。超声提示:全心增大二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣少量反流伴主动脉瓣退行性变。三尖瓣退行性变伴中量反流肺动脉轻度高压左心功能减限。2022年4月27日心电图显示:1、心房扑动,室内差异性传导或室性早搏。2、中膈心肌梗塞,时期不明。3、ST段呈缺血化改变(I、II、AVF、V5、V6)4、轻度电轴右偏。守2023年3月9日方,改仙鹤草30g,葛根80g,黑顺片20g,14剂,每日1剂,水煎,分3次服。备用:腹痛加附子理中丸。
九诊2023年8月25日
一月前因劳累饮酒致病情加重,食欲差,睡眠不安稳,心脏射血分数28%,二便调,舌质暗。苔稍红,苔腻微黄,舌底脉络暗,脉沉细滑,心率96次/分,律不齐。心脏彩超(2023年8月25日):左房44mm右室25mm右房53*72mm室间隔厚度7mm 左室后壁厚度8mm左室舒张末期内径66mm左室收缩末期内径57mmEF28%FS13%。彩超提示:全心增大心功能减低,肺动脉高压,主动脉瓣二尖瓣化,二尖瓣中度反流。守2023年8月7日方。加瓜蒌皮20g,炒枳壳50g,葶苈子40g,生桑白皮40g,羌活20g,人参15g,去苍术,加桂枝15g,14剂。每日一剂,早、中、晚三次分服。
十诊2023年9月21日
东城中医医院,食欲差,睡眠差,易醒,二便调,日行一次。舌质暗,舌底脉络暗,苔腻微黄,脉沉细滑。心率:84次/分。2023年9月12日住院记录(航天中心医院):入院诊断 :慢性心功能不全急性加重全心扩大,心功能III(NYHA分级)持续性心房颤动,心律失常,心房血栓形成,永久起搏器置入术后,胸腔积液,高血压病2级 极高危,高脂血症,2 型糖尿病,下肢静脉曲张反流性食管炎,失眠,肺炎。入院辅助检查:凝血纤溶六项:*凝血酶原时间:27.7秒1;*国际标准化比值: 2.451;活化部分凝血活酶时间:44.4秒1;电解质肾功糖(急诊)^肝功13项(急诊)^心肌酶6项(急诊):*尿素: 15.7mmol/L1;*葡萄糖:8.47mmol/Lt;总胆红素:27.6μmol/L1;间接胆红素: 19.8umol/L1;血脂4项:*低密度胆固醇: 2.24mmo1/L;糖化血红蛋白:*糖化血红蛋白: 7.20%1;尿常规、便常规+潜血未见明显异常。胸腔超声:右侧胸腔少量积液,左侧胸腔未见明显积液,双肾动脉血流未见明显异常。胸部CT: 对比前片(2023-8-13):右下叶类性病变,较前吸收,双肺下叶轻度间质水肿,双侧少量胸腔积液,右侧较前略增多,左侧较前新发,余大致同前,心脏超声:静息状态下,室壁运动弥漫性减低,全心增大,左室心肌致密化不全?二尖瓣少-中量返流,三尖瓣中量返流,肺动脉瓣少量返流,左室功能减低。辅助检查,心脏彩超(东城中医医院2023年9月21日):左房46mm右室27mm右房63*69mm室间隔厚度7mm左室后壁厚度7mm左室舒张末期内径65mm左室收缩末期内径52mmEF38%FS19%。超声提示:全心增大心功能减低,肺动脉轻度高压,主动脉二尖化,二尖瓣中度反流, 三尖中-重度反流。守2023年8月25日方,加人参20g,桂枝20g,炒薏仁50g,黄芪190g,葶苈子50g,淫羊藿30g,去瓜蒌皮。14剂,日一剂,早、中、晚分服。

逆转冠脉狭窄

临床实录
以下医案为真实诊疗记录整理,含完整复诊过程与方药,仅供中医临床学术交流参考,请勿自行照方用药。
案例 1

患者魏某某,男,61岁。以“间断心前区疼痛半年”为主诉,于2021年1月7日就诊。现病史:半年前无明显诱因出现心前区疼痛,持续时间约1分钟,就诊于北京友谊医院,行冠脉CTA检查,提示冠脉重度狭窄,诊断为冠心病,患者拒绝行冠状动脉照影及支架植入。现症见:时有心前区疼痛,持续时间约1分钟,气短,憋气,爱叹息,无夜间阵发性呼吸困难,双下肢水肿,口干,耳鸣,烧心,反酸,腰酸,怕冷,手足冷,汗出,急躁,纳眠可,二便调。舌淡暗,苔腐白腻,脉沉弦细滑。

现口服药物
氯沙坦钾氢氯噻嗪,1片/日;皮下注射德谷胰岛素14IU/次/日;盐酸二甲双胍片0.5g,每日3次;拜糖平50mg,每日3次;阿托伐他汀钙片20mg,每晚1次。
既往史
高血压病病史10年,血压控制尚可;2型糖尿病病史8年;陈旧性眼底出血病史2年;高脂血症病史半年。
治疗前辅助检查
2020年11月24日在北京友谊医院查冠脉CTA:左主干1%-24%狭窄;左前降支近段轻微狭窄,中段重度狭窄,远段重度狭窄,第二对角支1%-24%狭窄;回旋支近段重度狭窄,钝缘支显影细小;右冠状动脉中段50%-69%狭窄,后降支50%狭窄。
中医诊断
1、胸痹(阳虚痰瘀互结证);2、消渴;3、痰证。
西医诊断
1、冠心病(多支严重病变)劳力性心绞痛;2、2型糖尿病;3、高血压病;4、高脂血症;5、眼底出血。
处方
人参(另煎)30g,黄芪60g,麸炒白术20g,瓜蒌皮10g,薤白30g,法半夏9g,枳实10g,丹参30g,红花15g,制水蛭(冲服)3g,麸炒苍术30g,黄连10g,葛根30g,三七粉(冲服)3g,琥珀(冲服)6g,全蝎6g,蜈蚣(冲服)2条,桑寄生30g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,玉米须60g,干姜20g,桂枝10g,姜厚朴15g。14剂,每日1剂,水煎服,分3次温服。
诊疗经过
二诊2021年3月25日
诉服药后效可,心前区疼痛次数减轻,气短、憋气减轻,叹息,偶有耳鸣,口干,怕冷,怕热,双下肢水肿减轻,手指麻木,脾气急躁,纳眠可,小便可,大便干。舌淡暗,苔薄白腻,脉弦细滑。生化检查:空腹葡萄糖:7.76mmol/L,HCL1.33mmol/L,脂蛋白250mmol/L。中药守上方:去生龙骨、牡蛎、炒白术,调黄芪120g,瓜蒌皮15g,薤白40g,法半夏15g,红花20g,葛根60g,煅龙牡各40g,生白术50g,川朴30g,黑蚂蚁(自备用)。14剂。每日1剂,水煎服,分3次温服。
三诊2021年5月21日
诉服上方效可,心前区疼痛基本消失,气短、憋气减轻,叹息减少,反酸,双下肢水肿消失,手指麻木,脾气急躁,纳眠可,小便可,大便干。舌稍淡暗,舌底脉络紫暗减,苔白腻,脉弦细滑。血压:120/70mm Hg,心率:80次/分,律齐。辅助检查:2021年4月16日于首都医科大学附属北京安贞医院查肝功:丙氨酸转肽酶12U/L、天门冬氨酸转肽酶14U/L、总胆红素8.86umol/L、直接胆红素3.85umol/L;肾功:尿素6.04mmol/L、肌酐77.8umol/L、尿酸413.2mmol/L;糖化血红蛋白16.91%;血脂:甘油三酯1.10mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.91mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.95mmol/L、总胆固醇3.25mmol/L。2021年4月19日查心脏彩超示:左房增大,升主动脉增宽40mm,左室舒张功能减低(左心房40mm,左心室后膜厚度10mm,右心室20mm,室间隔厚度10mm,左室后壁厚度10mm,EF:65%)。2021年4月20日查冠脉造影示:冠状动脉起源正常,成右优势型分布;LM、LCX未见明显狭窄;前降至中段-远段纤细,TIMI血流Ⅲ级,最重狭窄程度70-80%;RCA后侧支TIMI血流Ⅲ级,最重狭窄程度40-50%。守上方,改桂枝20g,生白术60g,枳实15g。14剂,每日1剂,水煎服,分3次服。
四诊2021年7月9日
诉上药效可,偶有心前区痛,气短、憋气较前减轻,叹气减少,食刺激性食物后易反酸烧心,晨起口干喜饮,口粘,口涩,双脚凉好转,头晕,枕部胀痛,入睡时耳鸣如蝉鸣音,手指麻木,后背拘谨好转,仍有腰酸,矢气频,纳眠可,大便粘,1-2次/日,小便有泡沫,有异味。辅助检查:2021年6月18日在北京瑞京糖尿病医院查尿常规:尿葡萄糖:2+mmol/L;生化:空腹葡萄糖7.17mmol/L,脂蛋白(a)475.7mg/L,甘油三酯0.81mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.20mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.76mmol/L,总胆固醇3.90mmol/L;同型半胱氨酸12umol/L;糖化血红蛋白:7.5mmol/L。血压:110/70mm Hg,心率:63次/分。中药上方,改人参10g,瓜蒌皮20g,三七粉5g冲,黄连15g,桂枝30g,炒决明子30g。14剂,每日1剂,水煎服,分3次服。
五诊2022年1月7日
患者自行停药一个半月,未诉心前区疼痛,口干,头晕减轻,麻木消失,纳可,眠差,易醒,小便调,大便偏干,一日1-2次,反酸烧心减轻,耳鸣。辅助检查:2021年7月20日在复查冠脉CTA:冠状动脉钙化积分为0,冠状动脉CTA未见狭窄;2022年1月7日在北京东城中医院复查生化:空腹葡萄糖6.62mmol/L,总胆固醇5.85mmol/L,低密度脂蛋白4.23mmol/L,载脂蛋白B1.355g/L,脂蛋白(a)156mmol/L。血压:104/71mmHg;心率:60次/分,律齐;舌质淡暗,舌底脉络紫暗,苔白腻,脉细滑。中药守上方,去桂枝,加荷叶30g。14剂,每日1剂,水煎服,分3次服。
治疗后辅助检查:冠脉CTA:冠状动脉钙化积分为0,冠状动脉CTA未见狭窄。
案例 2

患者常某某,男,75岁。以“间断心前区不适1年余”为主诉,于2020年1月17日就诊。现病史:2018年5月12日患者在飞机起飞过程中突然出现心前区如擂鼓状,头痛如炸裂,腹痛,腹泻(自诉与早晨吃变质食物有关),立即含服速效救心丸,效果一般,自觉排便后上述症状缓解,未予特殊治疗。2019年2月27日在中国医学科学院阜外医院就诊,查心脏CTA提示:左主干未见狭窄,左前降支起始部及中段散在斑块,多发局限性中重度狭窄,严重处约70%-90%,回旋支未见狭窄。建议行冠脉造影后置入支架,患者拒绝,要求口服药物治疗。现症见:偶有心前区不适,心慌,无明显规律,5~6分钟休息后可缓解,右项部僵硬,腰中段疼痛,双手怕凉,偶有后脑勺疼痛,偶盗汗,脾气易急,纳眠可,二便调。舌质暗,有齿痕,苔薄黄腻,脉沉细滑促。血压:138/80mmHg,心率:60次/分,律不齐。否认吸烟、饮酒史。身高171cm,体重63kg。

现口服药物
心律平,欣康,他汀,达比加群(现已停药半年余),以前服用阿司匹林肠溶片后胃痛明显。
既往史
高血压病病史30年(最高血压160/80mmHg);多发性腔隙性脑梗死病史10年;陈旧性脑出血病史6年;高脂血症5年;痔疮术后病史4年。
治疗前辅助检查
2018年6月12日在北京电力医院就诊,查心电图示:心房颤动。中国医学科学院阜外医院就诊,查心脏CTA提示:左主干未见狭窄,左前降支起始部及中段散在斑块,多发局限性中重度狭窄,严重处约70%-90%,回旋支未见狭窄。
中医诊断
1、胸痹(气虚痰瘀互结证);2、眩晕;3、痰证。
西医诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉中重度狭窄) 劳力+自发性心绞痛 心律失常 阵发性心房颤动;2、高血压2级(很高危);3、高脂血症;4、痔疮术后;5、多发性腔隙性脑梗死;6、脑出血后遗症;7、高同型半胱氨酸血症。
处方
人参(另煎)3g,生黄芪50g,麸炒白术20g,瓜蒌10g,薤白30g,法半夏9g,麸炒枳实10g,丹参30g,红花10g,麸炒苍术30g,黄连10g,葛根40g,三七粉(冲服)3g,琥珀粉(睡前1小时冲服)6g,桑寄生30g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,羌活20g,甘松10g,葶苈子(包煎)30g,茯苓40g,陈皮15g,干姜10g。14剂,每日1剂(先1剂药吃2天,适应后1剂药吃1天),水煎分3次服。
诊疗经过
二诊2020年6月4日
诉坚持上方服药,效果可,现症见:胃痛,烧心,反酸,时有胸闷,憋气,血压早晚高,145/80mmHg左右,手凉,头痛,易汗出,纳眠可,尿频,大便调。舌质稍暗,苔厚腻,脉弦细滑促。血压:150/75mmHg,心率:120次/分,律不齐,第一心音强弱不等。中药守上方,改川朴15g,茯苓50g,炒白术30g,干姜15g,羌活25g,黄芪60g,生姜5片(自备),大枣5枚(自备)。14剂,每日1剂,浓煎,分3次服。
三诊2020年8月20日
诉坚持上方服药,阵发性心慌,发作频率减轻,无胸闷、憋气,胃痛好转,烧心,反酸,无头痛,纳眠可,尿频,大便调。舌暗,苔薄腻,脉弦细滑。血压:152/74mmHg,心率:60次/分,律齐。检查:2020年7月2日复查心肌酶、D二聚体无异常。2020年7月31日查心脏超声:二尖瓣微少量反流,三尖瓣微量反流。2020年8月5日颈部彩超:左侧颈动脉斑块。自诉现已停服所有西药。中药守上方,去生牡蛎,改川朴20g,红花20g,法半夏20g,加乌贼骨30g。14剂,每日1剂,浓煎分3次服。加活血通脉胶囊联合服用。
四诊2020年9月11日
诉偶有心慌,夜间明显,烧心、反酸减轻,汗出,额头汗出,左侧臀部、腹部可见红色血影。纳可,寐差,睡眠时间短,小便频,大便可。舌质暗,苔薄黄腻,脉沉细滑促。查颈动脉彩超:双侧颈动脉斑块形成,左侧0.22×1.3cm,右侧0.09×0.71cm,左侧锁骨下动脉起始斑块形成0.32×1.18cm。血压150/80mmHg,心率:60次/分,偶有早搏。中药守上方,去生龙骨,改干姜10g,加瓜蒌15g,葛根50g,川朴25g,炒白术40g,煅龙骨40g。14剂,每日1剂,分3次服。
五诊2021年3月12日
诉坚持服药,近2月因劳累心悸反复发作,无明显喘憋,无胸痛,头(巅)顶异样感,偶反酸,凌晨2~3点出汗,无双下肢水肿,纳可,寐差,小便频,大便可。舌质淡暗,苔白腻,脉沉弦细滑。血压:140/70mmHg,心率:68次/分。检查化验:2020年12月18日查肺部CT:双肺支气管改变,伴双肺散发慢性病变;双肺多发小结节;主动脉及冠状动脉管壁钙化;肝囊肿可能1.11×1.0cm。2020年12月21日查生化:同型半胱氨酸23umol/L。查尿常规:尿蛋白质+-。血常规:血红蛋白115g/L,红细胞压积33%,余正常。查心脏彩超:检查过程中心率不齐(房颤);EF:54%,主动脉瓣钙化并轻度关闭不全,二尖瓣返流(轻度)。2021年2月1日查心电图:窦性心律;房性早搏。2021年2月26日查心电图:心房颤动;心动过速。2021年3月11日查心电图:1、窦性心律;2、T波高尖。2021年3月12日复查心脏彩超:二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流;主动脉瓣钙化;左室舒张功能减低。补充诊断:高同型半胱氨酸血症。中药守上方,改:葛根60g,羌活30g,黄连15g,甘松5g,去海螵蛸,加车前草30g。14剂,每日1剂,水煎分2次服。加服叶酸片,维生素B6片,维生素B12片,各1片/日,每日1次。
六诊2021年6月24日
诉服上方效可,心悸不明显,凌晨2~3点出汗,视物模糊,后脑勺疼,腹胀,纳眠可,二便调。舌淡暗,苔薄腻,脉沉细滑促。血压:140/100mmHg,心率:68次/分。2021年5月18日检查冠状动脉CTA成像:左前降支近、中段见多发钙化及非钙化斑块,管腔估计轻微狭窄(小于25%)。冠状动脉粥样硬化性改变。嘱患者间断服用中药汤剂治疗,避免长时间停药。
治疗后辅助检查:2021年5月18日在首都医科大学附属北京安贞医院查冠脉CT成像:左主干管壁不规则钙化,管腔未见明显狭窄。前降支近中段多发钙化及非钙化斑块,管腔估计轻微狭窄(小于25%),远端管壁规则,未见明显斑块影,管壁未见明显狭窄,分支对角支管壁规则,管腔未见明显狭窄。回旋支管壁规则,未见明显斑块影,管腔未见明显狭窄。其分支钝缘支管壁规则,管腔未见明显狭窄。
案例 3

患者韩某某,男,64岁,以“间断心前区闷痛15年”为主诉,于2020年5月5日就诊。现病史:15年前患者劳累后出现心前区疼痛,急到中国医学科学院阜外医院就诊,行冠脉照影后,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,分两次植入5枚冠脉支架。10年前因心绞痛复发,就诊于北京市仁和医院,冠脉照影后再次植入1枚支架。7年前再发心绞痛,于中国医学科学院阜外医院行冠脉照影后再次植入1枚支架。5年前及3年前再次于中国医学科学院阜外医院行冠脉照影后分别植入支架1枚。1年前再次发作心绞痛,在美国行冠脉照影后植入2枚支架。现症见:时有胸痛,伴牙痛,烧心,咽痛,纳眠可,二便调。舌质红干,苔薄白,舌下脉络迂曲,脉细弦缓。身高:169cm,体重:65kg。

现口服药物
盐酸曲美他嗪片20mg bid,普罗布考片500mg bid,单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd,瑞舒伐他汀钙片10mg qn,波立维75mg qd,阿司匹林肠溶片0.1g qd。
既往史
颈动脉斑块病史15年;高脂血症病史15年。
治疗前辅助检查
低密度脂蛋白胆固醇2.54mmol/L。
中医诊断
胸痹心痛(气虚痰瘀互结证)
西医诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 冠状动脉支架植入术后(分6次植入11枚支架);2、高脂血症;3、颈动脉斑块
处方
黄芪15g,太子参15g,千斤拔15g,黑蚂蚁10g,丹参15g,檀香10g,砂仁5g,赤芍15g,红景天15g,川芎12g,地龙10g,救必应15g,麸炒白术15g,绞股蓝15g,火炭母10g,醋鳖甲10g,醋莪术15g,醋三棱15g,浙贝母10g,当归10g,桂枝10g,皂角刺15g,山慈菇15g,夏天无8g,鹿茸3g,西洋参6g。7剂,每日1剂,水煎,分2次温服。建议:3个月后复查生化全项,半年后复查颈动脉彩超,9个月后复查心脏冠脉CTA。
诊疗经过
二诊2020年7月7日
诉服药后上述症状改善,烧心消失。纳眠可,二便正常。舌质红干,苔薄白,脉细弦。
去千斤拔,红景天,夏天无,鹿茸,调黑蚂蚁20g,加天花粉30g,刺五加15g,灵芝15g,三七花15g。7剂,每日1剂,水煎,分2次温服。
三诊
22020年7月28日,未诉心前区闷痛,纳眠可,二便正常。舌红,少苔,脉弦滑。
处方:太子参15g,川芎12g,醋莪术15g,桂枝10g,刺五加15g,鹿角8g,丹参15g,地龙10g,醋三棱15g,皂角刺15g,天花粉30g,淫羊藿10g,檀香10g,麸炒白术15g,浙贝母10g,山慈菇15g,黄芪30g,牛大力5g,赤芍15g,红景天15g,当归10g,灵芝15g,红曲20g,西洋参6g,三七花15g。7剂,每日1剂,水煎,分3次服。
四诊2020年8月4日
诉服药后无明显不适,继续前方,14剂,每日1剂,水煎,分3次服。
五诊2020年9月1日
诉时有烧心,活动时憋气。舌红,舌质干,苔白,脉微滑。继续前方,7剂,每日1剂,水煎,分3次服。不适随诊。
六诊2020年9月16日
(北京市东城区中医医院),诉时有胸痛,偶伴有牙痛,烧心,咽痛,纳眠可,二便正常。血压:110/70 mmHg,心率:60次/分,律齐。心电图:1、窦性心动过缓;2、P波增宽;3、T波改变(I、II、V4、 V5、V6);血脂(2020/9/15)总胆固醇2.68mmol/L,甘油三酯C:0.53mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.6mmol/L。冠脉CTA:1、冠状动脉支架植入术后(前降支近段及中段,回旋支近中段,回旋支远段,钝圆支近段,左冠状动脉近中段、远段,左室后支-后降支)支架两端管腔显影好,管腔通畅,右冠状动脉近中段支架内可疑再狭窄;2、主动脉粥样硬化性改变;升主动脉前壁钙化。舌质淡红,伸舌左偏,苔白腻,脉沉弦细滑。
处理:人参10g,生黄芪60g,麸炒白术30g,瓜蒌10g,薤白30g,法半夏9g,麸炒枳实15g,丹参30g,红花15g,水蛭3g,麸炒苍术30g,黄连10g,葛根40g,三七粉3g,琥珀粉6g,全蝎3g,蜈蚣2条,桑寄生30g,生龙牡各30g,干姜10g,麸炒薏苡仁40g,黑蚂蚁6g,桂枝6g。14剂,每日1剂,水煎,分3次温服。
七诊2020年10月14日
(东城中医医院),诉服上方后胸痛、牙疼、烧心症状均好转,胃脘部症状好转,纳眠可,二便调。舌质淡暗,苔白腻,脉沉弦细滑。血压:130/80 mmHg,心率:62次/分,律齐。颈动脉彩超(2020.10.10):双侧颈动脉内-中膜均增厚伴斑块(多发),颈总动脉左中段29.6*2.9mm,远段17.5*2.5mm,颈动脉左侧前壁9.5*1.5mm,后壁16.8*2.1mm,右侧锁骨下动脉狭窄<50%(18.1*2.3mm),左侧锁骨下动脉斑块10.7*2.2mm。守上方,调黄芪90g,瓜蒌15g,薤白40g,法半夏15g,干姜15g,桂枝10g,黑蚂10g,葛根50g。14剂,每日1剂,水煎,分3次温服。
八诊2020年11月4日
(东城中医医院),诉服药后烧心消失,胸痛消失,牙痛,头晕明显,纳眠可,大便2次/日,小便可。舌质淡暗,苔薄腻,脉沉弦细滑。守上方,调法半夏20g,红花20g,葛根60g,生龙牡改为煅龙牡各40g,干姜20g,桂枝15g,全蝎6g。7剂,每日1剂,水煎,分3次温服。
九诊2020年11月12日
(东城中医医院),诉服药后头晕减轻,牙痛消失,纳眠可,大便量少,1-2天一次,小便可。舌暗,苔薄腻,左脉弦细滑,右脉沉细滑。首都医科大学宣武医院查血脂(2020/11/5):丙氨酸转肽酶33U/L、天门冬氨酸转肽酶31U/L、总胆红素9.52umol/L、直接胆红素3.07umol/L;肾功:尿素5.69mmol/L、肌酐47umol/L、尿酸314mmol/L;血脂:甘油三酯0.47mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.89mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.53mmol/L、总胆固醇2.84mmol/L;同型半胱氨酸15.5umol/L;守上方,调干姜30g,桂枝20g,瓜蒌30g,枳实20g,水蛭6g。28付(颗粒剂),每日1剂,水冲服。
十诊2020年12月24日
(东城中医医院),诉服药期间轻微牙疼,时有烧心,纳眠可,大便少,小便正常。血压:130/80mmHg,心率:68次/分,律齐。舌质暗,有瘀点,苔白腻,脉弦细滑。胸部CT:1、两侧肺动脉未见明确阻塞;2、主动脉及冠状动脉粥样硬化改变,冠状动脉支架术后;3、两肺上叶少许肺气肿,右肺下叶微小结节。心电图:1、窦性心动过缓;2、ST-T改变。心脏彩超:EF值:70%,静息状态下,心内结构及功能未见明显异常。颈动脉彩超:左侧颈总动脉内中膜0.8mm,斑块2.4mm;右侧颈总动脉内中膜0.7mm,斑块2.9mm,双侧颈动脉多发斑块形成。守上方,调瓜蒌50g,三七粉6g,黄连15g,葛根80g,蜈蚣3条,加厚朴20g,制乌贼骨30g,血竭3g,土元30g,大黄粉3g冲服。8剂,每日1剂,水煎服。
十一诊2021年3月25日
(东城中医医院),诉院外坚持上方服药,现牙疼消失,烧心减轻,肠鸣明显,腹部下坠感明显,纳眠可,大便溏,小便可。舌质暗,舌体胖大,苔薄腻,脉沉细滑。血压:110/70mmHg,心率:60次/分。肝功能(海南省第三人民医院2021/3/10):丙氨酸转肽酶16U/L、天门冬氨酸转肽酶25U/L、总胆红素11.90umol/L、直接胆红素5.10umol/L;肾功:尿素5.9mmol/L、肌酐56.9umol/L、尿酸mmol/L;血脂:甘油三酯0.94mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.88mmol/L、总胆固醇2.41mmol/L;同型半胱氨酸15.4umol/L;守12月24日方,改桂枝30g,枳实10g。14剂,每日1剂,水煎服。
十二诊2021年6月17日
(东城中医医院),患者诉院外坚持服药,近期偶有背部疼痛,偶有烧心,肠鸣消失,下坠感消失,纳眠可,二便正常。舌质淡暗,苔薄白腻,脉沉弦细滑。心脏彩超:(2021.4.29)EF值:60%,心内结构及功能未见异常。守上方,改黄芪120g。14付,日1剂,水煎分三次服。
十三诊2021年12月24日
(东城中医医院),诉近期体干、眼干、脚干,口干,口黏,偶有头晕,视物模糊,纳眠可,二便调。舌质淡暗,舌底脉络暗,苔白腻(较前好转),脉弦细滑。血压:143/77mmHg,心率:55次/分,律齐。辅助检查:2021年12月21日查冠脉CTA:1、前降支近段支架影,远段显影可,2、回旋支近段50%狭窄,中段支架通畅,远段可见支架影,支架内狭窄50%,3、右冠近段-远段、右室后支可见支架影,显影较好,后降支远段支架显影较好,4、主动脉粥样硬化改变,伴溃疡形成。肝功:丙氨酸转肽酶22.3U/L、天门冬氨酸转肽酶30.7U/L、总胆红素10.2umol/L、直接胆红素2.4umol/L;肾功:尿素6.28mmol/L、肌酐42umol/L、尿酸340mmol/L;血脂:甘油三酯0.81mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.96mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.75mmol/L、总胆固醇3.14mmol/L;同型半胱氨酸12.7umol/L;空腹血糖:4.94mmol/L;心脏彩超(2021/7/20):1、二尖瓣、三尖瓣少量返流;2、左室舒张功能减低。左心房37mm,左心室53mm,右心室22mm,室间隔厚度5mm,,左室后壁厚度7mm,EF值:77%。心电图:1、窦性心律;2、ST-T改变。北京大学第三医院查(2021/7/27)颈部血管彩超:双侧颈动脉粥样硬化斑块形成,查冠脉造影(2021.8.2)结果示:LM管腔不规则,LAD近段支架内狭窄20-30%,可见LAD-RCA I级侧支循环,LCX近段管腔不规则,中段支架内狭窄30%,远段支架内狭窄20-30%,RCA近段支内狭窄30-40%,远段支架内狭窄30%,PDA开口次全闭塞,冠状动脉分布右优势型。
守上方改炒白术为生白术50g,调法半夏9g,炒苍术15g,干姜20g,桂枝20g,去薏苡仁,加北沙参20g。21剂,自煎,日一剂,水煎分早、中、晚3次饭后口服。
十四诊2022年1月7日
(东城中医医院),诉服药后体干、眼干、脚干减轻,口干减轻,口黏、头晕减轻,纳眠可,二便正常。血压:144/71 mmHg,心率:59次/分,律齐。舌质暗红,舌底脉络暗,苔白腻,脉沉细滑。北京仁和医院(2022.1.5)核医学SPECT/CT诊断报告单:1)、左心室舒张末期容积(EDV):78ml:左心室收缩末期容积(ESV):34ml:左心室射血分数(LVEF):56%。2)、静息心肌灌注显像半定量分析:左心室舒张末期容积(EDV):79ml:左心室收缩末期容积(ESV):33m1:左心室射血分数(LVEF):59%。印象:1、左心室前壁中段及下壁近心尖段轻度心肌缺血不除外,请结合临床,建议动态观察:2、左心室整体收缩功能正常(LVEF:负荷状态下约:56%,静息状态下约:59%)。北京仁和医院(2022.12.31)肝功:丙氨酸转肽酶19.2U/L、天门冬氨酸转肽酶26.4U/L、总胆红素15.5umol/L、直接胆红素3.6umol/L;肾功:尿素4.85mmol/L、肌酐40umol/L、尿酸279mmol/L;血脂:甘油三酯0.81mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.19mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.79mmol/L、总胆固醇3.10mmol/L;同型半胱氨酸14.7umol/L;空腹血糖:5.02mmol/L;糖化血红蛋白5.4%。
守上方(2021年12月24日方)生白术加至60g,瓜蒌40g。21剂,日一剂,分早、中、晚三次饭后服用。
十五诊2022年3月11日
(北京市东城区中医医院),诉口干、眼干减轻,头晕症状消失,偶有心口烧灼感,无胸闷、胸痛,纳眠可,二便正常。舌质淡暗,苔腻微黄,较前好转,脉沉细滑。守上方去北沙参,加干姜20g,改桂枝30g,法半夏15g,全蝎3g,水蛭3g,14剂。自煎,日一剂,早、中、晚分服,自备附子理中丸服用。
十六诊2022年4月13日
未诉不适,处方如下:人参10g,生黄芪120g,生白术60g,瓜蒌50g,法半夏15g,麸炒枳实10g,丹参30g,红花20g,水蛭3g,麸炒苍术15g,黄连15g,葛根80g,全蝎3g,蜈蚣3条,桑寄生30g,煅龙牡各40g,檀香10g,桂枝30g,薤白40g,海螵蛸30g,土鳖虫30g,干姜20g,盐补骨脂30g。共14剂,一日一剂,分四次,每日两次服。
十七诊2022年9月8日
(北京市东城区中医医院),诉口干、眼干好转,偶有轻微头晕,偶有心口烧灼感,纳可,睡眠浅,易醒,多梦,难以再次入睡,二便正常。舌质淡暗,舌下脉络暗,苔白腻,脉沉细滑。血压:126/72 mmHg,心率:55次/分,律齐。诉因髋关节炎症病变,停服中药5个月,2022年9月3日查肝肾功能、甲状腺五项正常。辅助检查:2022年8月14日(北京仁和医院)肝功:丙氨酸转肽酶45.5U/L、天门冬氨酸转肽酶44.7U/L、总胆红素13.5umol/L、直接胆红素3.5umol/L;肾功:尿素0.38mmol/L、肌酐84umol/L、尿酸323mmol/L;空腹血糖4.66mmol/L;血脂:甘油三酯0.69mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.91mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.30mmol/L、总胆固醇3.35mmol/L。
守2022年4月13日方改生白术为炒白术30g,丹参40g,黄芪150g,改煅龙牡为生龙牡各50g,加三七粉6g,琥珀9g,血竭3g。14剂,日一剂,水煎服,早、中、晚分服。
十八诊2022年9月22日
(东城中医医院),诉偶有肠鸣,纳眠可,大便偏稀,3-4次/日,小便正常。舌质暗,舌底脉络暗,苔白腻,脉沉细滑。2022年9月12日(北京仁和医院)肝功:丙氨酸转肽酶37.5U/L、天门冬氨酸转肽酶27.5U/L、总胆红素12.8umol/L、直接胆红素3.5umol/L;肾功:尿素5.77mmol/L、肌酐84umol/L、尿酸295mmol/L;空腹血糖5.46mmol/L;血脂:甘油三酯0.73mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.66mmol/L、总胆固醇3.04mmol/L。
守上方,改瓜蒌为瓜蒌皮30g,枳实为枳壳10g,生龙牡为煅龙牡50g,调法半夏9g,去厚朴,加骨碎补30g,黑蚂蚁10g。14剂,日一剂,水煎服,早、中、晚分服。
十九诊2022年10月12日
诉近期偶有心绞痛,胃不适好转,纳眠可,二便正常。舌淡红,舌底脉络紫暗,苔薄白腻,脉沉细滑。中国医学科学院阜外医院(2022年9月24日)心脏超声:左房轻大,余房室腔内径正常范围,室间隔及左室下壁运动欠协调,余室壁各节段厚度正常,运动协调,收缩幅度正常,各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显改变,大动脉关系、内径正常,心包腔未见异常,超声可及胸部大血管未见明显异常(左心房39mm,左心室舒张末径52mm,收缩末径34mm,右心室22mm、室间隔厚度10mm,左室后壁厚度10mm,EF值63%。中国医学科学院阜外医院(2022年9月27日)心肌核素扫描运动/静息心肌灌注显像(两日法):1.踏车试验心电图可疑阳性:2.运动、静息心肌灌注显像:左心室下壁心肌缺血。
守2022年9月22日方,减海螵蛸,改黑蚂蚁15g,加三七粉6g,琥珀粉9g,血竭3g,薏苡仁40g。共14剂,代煎,早、中、晚三次服。
二十诊2022年10月27日
诉服上方效可,胃不适好转,纳眠可,二便正常,胸闷痛基本消失。日行6000步,舌暗淡,苔黄腻,脉络暗。2022年9月26日(阜外医院):冠状动脉成像:1.冠脉支架术后:前降支近段支架两端未见明确狭窄;回旋支中段、远段(钝缘支)支架两端未见明确狭窄;右冠状动脉近中段支架内再狭窄可能、支架两端未见明确狭窄;远段-左室后支支架两端未见明确狭窄;后降支支架远端轻度狭窄可能,请结合原冠状动脉造影检查。2.主动脉粥样硬化改变,伴溃疡形成。

高血压病

临床实录
以下医案为真实诊疗记录整理,含完整复诊过程与方药,仅供中医临床学术交流参考,请勿自行照方用药。
案例 1

患者庞某某,女,69岁,以“发现血压升高18年,间断性胸痛4年余”为主诉,于2016年5月17日就诊。现病史:18年前体检时发现血压升高,随即开始口服降压药物治疗,血压控制差,波动较大,多次调换降压药物,最高血压达230/80mmHg。4年前开始间断出现胸痛,于当地医院行冠状动脉造影确诊为冠心病。现症见:时有心前区闷痛,头晕,乏力,急躁,纳可,眠一般,二便调。舌暗淡紫有瘀点,苔薄白腻,脉弦细滑。血压:176/93mmHg,心率72次/分。

现口服药物
缬沙坦胶囊、络活喜。
既往史
颈动脉斑块病史4年;颈椎病病史2年。
治疗前辅助检查
2011年03月20日外院查冠状动脉造影:右冠脉近端局限性狭窄,最重达50-60%,余冠脉未见明显狭窄。2014年07月10日在大同市第五人民医院查心脏彩色多普勒:升主动脉内径30mm,左房内径30mm,室间隔12mm;左室内径42mm,左室后壁12mm,主肺动脉20mm;右室内径28mm,右房内径28mm,EF:>50%,主动脉瓣钙化伴轻度反流;左室壁对称性肥厚;左室舒张功能减低。2016年2月17日在大同市第五人民医院查24小时动态血压:24小时平均血压值:172/61mmHg,最高收缩压:230mmHg,最高舒张压:88mmHg,最低收缩压:125mmHg,最低舒张压:45mmHg,白天平均血压值:172/61 mmHg,最高收缩压:230mmHg,最高舒张压:88mmHg,最低收缩压:125mmH,最低舒张压:45mmHg,夜间平均血压值:172/63mmHg,最高收缩压:195mmHg,最高舒张压:71mmHg,最低收缩压:154mmHg,最低舒张压:50mmHg,平均动脉压:24小时:98mmHg,白天:98mmHg,夜间:99mmHg,平均脉膊次数:24小时:57次/分,白天:59次/分,夜间:50次/分。2016年4月19日在大同新建康医院查心脏彩超:左心房内径3.0cm,主肺动脉内径1.9cm,右心房内径2.7cm,右心室内径2.1cm,室间隔厚度1.0cm,室间隔搏动幅度0.7cm,左室后壁厚度0.9cm,左室后壁搏动幅度1.0cm,左室舒张末内径4.5cm,左室收缩末内径2.9cm,EF:65%,左心室舒张功能减低;主动脉瓣少量返流。
中医诊断
1、眩晕(气虚痰瘀互结);2、胸痹。
西医诊断
1、高血压病3级 极高危;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病;3、颈椎病;4、颈动脉斑块。
处方
黄芪50g,红景天30g,生白术20g,瓜蒌10g,薤白30g,法半夏9g,枳实10g,丹参30g,红花20g,水蛭(冲服)3g,葛根30g,玉米须30g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,夏枯草30g,旋覆花(包煎)10g,代赭石(先煎)20g,荷叶20g。建议查:肾动脉血管超声,排查嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症。
诊疗经过
二诊2016年6月22日
诉服药后效可,胸闷较前减轻,现头昏沉,发懵,头晕,全身乏困,双下肢发困,纳眠可,二便调。舌暗,苔薄白腻,脉弦细滑。血压:180/95mmHg,心率:72次/分,律齐。检查:2016年5月22日在大同市第三人民医院查全腹部CT:未见异常。中药守上方,黄芪80g,法半夏15g,羌活20g,黄连10g,玉米须50g,车前草30g,7剂,每日1剂,水煎,分3次服。
三诊2016年7月20日
诉服上方效可,心绞痛次数减少,前几日旅游回来发现血压升高明显,波动较大,偶有头晕,头脑不清醒,纳可,眠一般,二便调。舌质暗红,苔黄腻,脉弦细滑。血压:165/85mmHg,心率:72次/分。守上方,加生黄芪至90g,红花30g,荷叶30g,天麻10g。10剂,每日1剂,水煎,分3次服。
四诊2016年8月31日
诉服药效可,近几日后出现胸口隐痛,3~5秒可自行缓解,脾气急躁,前一段时间感冒发热,现乏力,疲劳,怕冷,头懵,左耳突发性耳聋(8年),纳眠可,二便调。舌质暗红,有瘀斑,苔黄腻,脉弦细滑。血压:148/67mmHg,心率:72次/分,律齐。中药守上方,加炒薏苡仁40g,醋郁金15g,水蛭4g,炒白术30g,干姜6g,去车前草、生白术、红景天。10剂,每日1剂,水煎,分3次服。
五诊2016年9月21日
诉服药后效可,胸痛未发作,乏力,怕冷,头蒙,纳眠可,二便调。舌质暗,苔黄腻,脉沉细滑。血压:125/50mmHg,心率:72次/分,律齐。近期血压晨起、下午血压170~180mmHg。中药守上方,加葛根50g,玉米须60g,车前草40g,干姜10g,仙灵脾20g。7剂,每日1剂,水煎,分3次服。
六诊2016年11月23日
诉服上方效可,心前区不适未再发作,近期血压不稳,晨起测180/60mmHg左右,口服降压药物后血压可下降至正常,下午4点再次升高,纳眠可,二便调。舌质暗红,苔黄腻,脉沉细滑。血压:160/60mmHg,心率:80次/分,二尖瓣、颈动脉可闻及杂音。检查:2016年10月19日在北京东城中医医院查DR:颈椎退变,寰枢关节未见异常。中药守上方,加代赭石(先煎)30g,葛根60g,地龙30g,黄芪为60g,水蛭3g。7剂,每日1剂,水煎,分3次服。建议检查:1、颈动脉彩超;2、心脏彩超;3、动态血压监测。
七诊2016年12月21日
诉服药期间未再出现心前区不适,现血压高,早上明显,最高200/110mmHg。既往每年从9月中旬至第二年的5月血压较高,口服降压效果不满意。纳眠可,二便调。舌质淡暗,苔腻,脉弦细滑。血压:132/60mmHg,心率:60次/分,律齐。检查:2016年12月05日在大同市第五人民医院查心脏冠脉CTA:冠状动脉平扫:前降支、中间支、右冠脉可见钙化,积分为285.5,前降支近段、近中段混合斑块形成,管腔轻度狭窄约为39%、48%,中间支近段可见散在钙化斑块形成;回旋支中段、中远段可见非钙化斑块形成,管腔狭窄率约为17%、38%;右冠脉起始段、远段可见非钙化斑块形成,管腔狭窄率约为33%、48%;近中段可见混合斑块形成,管腔狭窄率约为43%。2016年12月6日在大同市第五人民医院复查24小时动态血压:24小时平均血压值:149/65mmHg,最高收缩压:172mmHg,最高舒张压:75mmHg,最低收缩压:120mmHg,最低舒张压:53mmHg,白天平均血压值:150/65 mmHg,最高收缩压:172mmHg,最高舒张压:75mmHg,最低收缩压:126mmHg,最低舒张压:53mmHg,夜间平均血压值:141/67 mmHg,最高收缩压:166mmHg,最高舒张压:72mnmHg,最低收缩压:120mmH,最低舒张压:60mmHg,平均动脉压:24小时:93mmHg,白天:93mmHg,夜间:92mmHg,平均脉膊次数:24小时:61次/分,白天:62次/分,夜间:58次/分。中药守上方,加薤白40g,干姜30g,红花20g,珍珠母30g,石决明30g。7剂,每日1剂,水煎,分3次服。建议查:1、血常规;2、凝血;3、肝、肾功能。
八诊2017年2月22日
诉服上药效可,胸闷、胸疼较前减轻,怕冷明显,纳眠可,二便可。舌质暗,苔薄黄腻,脉沉细滑。血压:134/60mmHg,心率:60次/分,律齐。检查:2017年1月15日复查:1、血常规未见明显异常;2、肝、肾功能正常;3、凝血酶原时间10.2,余正常。中药守上方,去车前草,加仙茅10g。10剂,每日1剂,水煎,分3次服。
九诊2017年3月22日
诉生气或劳累后心前区时有疼痛,但程度较前改善,身体较前有力,纳眠可,二便调。舌暗有瘀斑,苔薄黄腻,脉沉细滑。血压:135/50mmHg,心率:60次/分,律齐。中药守上方,去石决明、珍珠母,加丹皮20g,7剂,每日1剂,水煎,分3次服。
十诊2017年5月24日
诉心前区无不适,耳鸣,怕冷,纳眠可,小便调,大便不成形,2~3次/日。舌暗,苔薄黄腻,脉弦细滑。血压:110/45mmHg,心率:72次/分。检查:2017年4月9日在山西晋柴机械制造有限公司职工医院查彩超:颈总动脉及颈内动脉颅外段内中膜粗糙,管径正常,管腔内无回声,左侧颈动脉可见多个强回声斑,最大约7.3×2.4mm,周界清,形态欠规则,内回声欠均匀,后方伴声影,位于颈动脉后壁。右侧颈动脉可见多个强回声斑,最大约10.8×2. 7mm,周界清,形态欠规则,内回声欠均匀,后方伴声影,位于颈动脉前壁。双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成;双侧下肢动脉多发粥样硬化斑块形成。2017年4月25日在大同市第五人民医院,查头颅MRA:1、头颅MRA符合动脉粥样硬化改变。2、双侧放射冠缺血灶。中药守上方,去旋覆花、代赭石、牡丹皮,加山药40g,云苓30g。7剂,每日一剂,水煎,分3次服。
十一诊2017年6月28日
诉服上方效可,心绞痛未发作(近4月)。偶有头昏头蒙,怕冷,余未诉明显不适,纳眠可,小便调,大便较前成形。舌质暗淡,苔腻,脉弦细滑。血压:122/60mmHg,心率:56次/分,律齐。中药守上方,加瓜蒌皮15g,丹参40g,炒白术40g,去瓜蒌、羌活。10剂,每日1剂,水煎,分3次温服。建议检查:1、糖耐量试验;2、糖化血红蛋白。
十二诊2017年9月12日
诉心前区疼痛未发作,偶头晕,头不清醒感,反应迟钝,其他无明显不适,纳可,眠一般,二便调。舌暗有瘀斑,苔薄白,脉弦细滑。血压:120/60mmHg,心率:56次/分,律齐。中药守上方,加葛根80g,土鳖虫30g,益母草30g,琥珀(冲服)6g。7剂,3日2剂,水煎,分3次服。
十三诊2017年10月18日
诉服上方效可,头晕减轻,遇冷即上厕所,纳眠可,小便调,服药后大便偏稀,次数多,停药后正常。舌暗,苔薄滑,脉弦细滑。血压:125/50mmHg,心率:60次/分,律齐。中药守上方,去益母草、枳实、山药,加云苓60g,炒杜仲30g,旋覆花(包煎)15g,代赭石(先煎)30g。10剂,每日1剂,水煎,分3次温服。
十四诊2017年12月27日
未诉明显不适,纳眠可,二便调。舌质暗,苔白腻,脉弦细滑。2017年12月20日在同煤集团总医院查心脏ECT:静息心肌血流灌注显像示:1.左室心肌前壁近心尖处及心尖血流灌注减少。2. 左心腔未见明显增大,室壁运动基本正常。3. LVEF :54%。4、建议行负荷心肌血流灌注显像。静息心肌血流灌注显像示:1.左室心肌前壁近心尖处及心尖部分可逆性心肌缺血。2.左心腔未见明显增大,室壁运动基本正常。3.负荷后LVEF :51%。中药守方改:法半夏20g,鳖甲(先煎)20g,10剂,每日1剂,水煎,分3次服。建议查:生化全项、血常规。
十五诊2018年8月21日
诉服前方效果明显,诸症状消失,乏力,寐可,纳可,二便调。舌稍暗,苔薄腻,脉弦细滑。血压:130/50mmHg,心率:64次/分。检查:查颈部血管彩超:双侧颈总动脉可视段管径对称,内中膜欠光滑,左侧可见数个强回声斑块,较大者位于颈膨大后壁,大小约14.8x4.0mm,右侧颈膨大前壁可见大小约9.7x2.4mm高回声斑块,管腔无明显狭窄和扩张。双侧颈总动脉粥样斑块形成。查心脏彩超:左房前后径35mm,右房左右径28mm;主动脉舒张径30mm,室间隔舒张末厚度9mm(≤11);左室后壁厚度11mm,左室舒末内径43mm;左室收内径25mm,EF:73%;右室舒张末径26mm,主肺动脉内径20mm,主动脉辦钙化并返流;左心室舒张功能减低。现用药情况:厄贝沙坦2片改为0.5片,比索洛尔1片改为0.5片,停服络活喜。现用药比之前少,以前最高血压230mmHg,现在减量以后最高130mmHg。处方:生黄芪90g,麸炒白术40g,瓜蒌皮15g,玉米须60g,煅牡蛎(先煎)30g,黄连10g,制水蛭(冲服)3g,天麻15g,麸炒薏苡40g,薤白40g,葛根80g,夏枯草40g,法半夏20g,干姜30g,地龙30g,制淫羊藿30g,丹参40g,红花20g,煅龙骨(先煎)50g,荷叶30g,仙鹤草40g,琥珀粉(冲服)6g,土鳖虫30g,茯苓60g,盐杜仲20g,麸炒山药40g,醋鳖甲(先煎)20g,黑蚂蚁6g(自备冲服)3g。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。
十六诊2018年10月12日
近期血压平稳,无特殊不适,纳眠可,二便调。舌质暗,苔薄腻,脉弦细滑。血压:122/56mmHg,心率:62次/分。检查:2018年9月13日查动态血压:全天血压平均值:130/49 mmHg,白天血压平均值:130/50 mmHg,夜间血压平均值:131/47 mmHg,清晨平均血压:114/49mmHg。中药处方:生黄芪90g,麸炒白术30g,瓜蒌皮20g,玉米须60g,黄连10g,制水蛭(冲服)3g,天麻15g,麸炒薏苡60g,薤白40g,葛根80g,夏枯草40g,法半夏20g,干姜30g,地龙30g,制淫羊藿30g,丹参40g,红花20g,煅龙骨(先煎)50g,荷叶30g,仙鹤草50g,琥珀粉(冲服)6g,土鳖虫30g,茯苓60g,生杜仲30g,浮小麦60g,羌活25g,泽泻30g,煅牡蛎(先煎)50g。10剂,每日1剂,水煎,分3次服。
用药后辅助检查:2018年9月13日查动态血压:全天血压平均值:130/49 mmHg,白天血压平均值:130/50 mmHg,夜间血压平均值:131/47 mmHg,清晨平均血压:114/49mmHg。
案例 2

患者王某某,女,65岁,以“间断性心前区疼痛伴头晕7年余”为主诉,于2018年5月17日就诊。现症见:7年来患者无明显诱因出现心前区疼痛,因高血压时时头晕昏沉不舒,于当地医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病”。头昏沉,平素纳可,眠一般,二便调。舌暗淡边有瘀斑,苔薄黄腻,脉弦细滑。

现口服药物
晚上口服厄贝沙坦片1.5 mg,每日1次,非洛地平缓释片5 mg,每日1次,螺内酯片20 mg,每日1次;晨起口服比索洛尔片5 mg,每日1次,共服用4种降压药,血压仍控制不良。
既往史
高血压病18年,最高达230/88 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)。冠状动脉粥样硬化性心脏病10年余。
治疗前辅助检查
2011年3月20日于大同市某人民医院查心血管造影示:右冠脉近段狭窄50%~60%狭窄。
中医诊断
1、眩晕(气虚痰瘀互结证);2、胸痹。
西医诊断
1、高血压3级 很高危;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛。
处方
黄芪50g,红景天30 g,白术20 g,瓜蒌10 g,酒薤白30 g,法半夏9 g,枳实10 g,丹参30 g,红花20 g,水蛭3 g,葛根30 g,生龙骨和生牡蛎各30 g,夏枯草30 g,旋覆花10 g,代赭石20 g,荷叶20 g。7剂,每日1剂,水煎,分3次温服。
诊疗经过
二诊2018年6月22日
诉服药后效可,胸闷较前减轻,现仍有头昏沉发蒙,头晕,全身乏困,双下肢浮肿发困,纳眠可二便调,舌质暗红,苔黄腻,苔薄白腻。血压:90/55 mm Hg脉弦细滑心率:72次/分,律齐。中药守上方:黄芪80 g,法半夏15 g,羌活20 g,黄连10 g,玉米须50 g,车前草30 g,7剂,每日1剂,水煎,分3次服。
三诊2018年7月20日
诉服上方效可,心绞痛次数较前减少,因近日劳累后来血压升高,偶有头晕,头时有不清醒,纳可,眠一般,二便调。舌质暗红,苔黄腻,脉弦细滑。血压:105/55 mm Hg,心率:72次/分,律齐。守2018年6月22日方。加黄芪90 g,红花30 g,荷叶30 g,天麻10 g,7剂,每日1剂,水煎,分3次服
四诊2018年8月31日
诉:服药效可,胸痛未再发作,仍有乏力,怕冷,头懵,纳眠可,二便调,舌质暗,苔黄腻,脉沉细滑。血压:120/50 mm Hg,心率:72次/分,律齐。诉平日血压高,晨起下午血压170~180/60 mm Hg,服药后下降,下午4点再次升高,守上方加葛根50 g,玉米须60 g,干姜10 g,车前草40 g,淫羊藿20 g,代赭石30 g,葛根60 g,地龙30 g,减黄芪60 g,水蛭3 g,3剂,每日1剂,水煎分3次服。此次查凝血功能正常。颈椎片示:颈椎退变,寰枢关节失稳。
五诊2018年9月21日
诉上药效可,胸闷胸口痛较前减轻,怕冷明显,纳眠可,二便调。血压:134/60 mm Hg,心率:60次/分,律齐。舌质淡暗,苔薄黄腻,脉沉细滑。中药守上方:去车前草,加薤白40 g,干姜30 g,红花20 g,珍珠母30 g,石决明30 g,仙茅10 g。
六诊2018年11月23日
诉服上药效可,胸口不适未再发作,头懵不清醒,怕冷,纳眠可,二便调。2018年11月20日彩超:(1)双侧动脉斑块,左侧最大7.3 mm×2.4 mm右侧10.8 mm×2.7 mm。(2)双侧下肢动脉斑块形成。头颅动脉:(1)头颅磁共振血管成像符合动脉硬化。(2)双侧放射冠缺血灶。舌质淡暗,苔薄白腻,脉弦细滑。血压:130/50 mm Hg,心率:60次/分,律齐。双侧颈动脉杂音,中药守上方,去石决明、珍珠母,减牡丹皮为20 g,加黄芪为90 g,3剂,每日1剂,水煎,分3次服。
七诊2018年12月28日
诉现头晕好转,大便不成型,次数多,纳眠可,口服中药至今其西医降压药逐渐减少,血压控制可。舌淡苔滑薄,脉弦细腻。血压:130/40 mm Hg,心率:60次/分,律齐。检查:2011年3月20日外院查心脏造影示:右冠脉近端狭窄50%~60%。守上方去生龙牡,加杜仲20 g,炒山药40 g,煅龙牡各30 g,仙鹤草40 g,3剂,每日1剂,水煎,分3次温服。嘱患者坚持服药,诸症好转,期后定期复查,不适随诊。
治疗后辅助检查:24小时最高血压在服用半年中药之后由230/88 mm Hg将至172/75 mm Hg;夜晚最高血压由195/71 mm Hg将至166/72 mm Hg。2018年12月20日外院冠状动脉CTA示:(1)前降支近段、近中段混合斑块,狭管39%、48%。回旋支中段、中远段可见非钙化斑块,狭管17%、38%。(2)右冠起始段远段可见非钙化斑块,狭管33%,近中段可见混合斑块,狭窄43%。现患者仍坚持服药,症状基本消失,随访至血压控制平稳,厄贝沙坦由原来1.5 mg降为0.375 mg,比索洛尔由原来5 mg降为2.5 mg。

经验方

重要提示:所有方剂需在专业医师指导下使用,切勿自行配药

组成:

    红景天6g、葛根10g、玉米须30g(可用颗粒剂)、荷叶10g、杜仲叶10g

功效:

    益气活血,升清降浊,化痰利湿,补肝肾 调血压、血脂。

用法:每日1剂代茶饮。

组成:

    人参、黄芪、葶苈子、琥珀各1g

功效:

    益气固本、化瘀利水、护心强心,心力衰竭

用法:混合每日两次,温水冲服。

组成:

    水蛭、三七、琥珀、人参各1g

功效:

    补气、化痰、祛瘀,预防心脑血管疾病

用法:混合每日两次,温水冲服。

组成:

    麻黄、红参、制附子、细辛、川芎、红花

功效:

    缓慢性心律失常,窦性心动过缓,房室传导阻滞

重要提示:具体用量需在医师指导下使用

组成:

    黄芪、白术、人参、瓜蒌、酒薤白、法半夏、枳实、炒苍术、黄连、葛根、桑寄生、生龙牡、丹参、红花、水蛭、三七、琥珀

功效:

    活血化瘀,化痰通络。治疗冠心病、PCI术后支架内再狭窄,逆转冠脉斑块。

重要提示:具体用量需在医师指导下使用

组成:

    黄芪、白术、桑寄生、半夏、茯苓、天麻、夏枯草、生龙骨、生牡蛎、地龙、丹参、红花、三七、葛根、车前草、玉米须

功效:

    补气化瘀通脉,化痰利湿;治疗难治性高血压

重要提示:具体用量需在医师指导下使用

参麦强心方(气阴两虚、血瘀水停证)
主症:

    胸闷喘息、乏力气短、心悸,动则加重,面色晦暗,口、唇、爪甲青紫,口干舌燥、欲冷饮,下肢、面目浮肿,食欲不振,眠差、五心烦热,少尿或无尿。舌质暗红,舌体胖大、有齿痕,苔薄,脉沉涩或结、代。

治法:

    益气养阴,化瘀利水

组成:

    人参、黄芪、麦冬、五味子、玉竹、茯苓、丹参、当归、葶苈子、车前子、生龙骨、生牡蛎、枳实、黄连

参附强心方(心肾阳虚,瘀血水停证)
主症:

    喘促气逆、痰稀量多、心悸怔忡、不能平卧,动则加重,面色晦暗唇甲青紫,神疲乏力,腰膝酸软,形寒肢冷,肢体浮肿,食欲不振,眠差,少尿或无尿。舌质暗淡或紫,舌体胖大、有齿痕,苔薄白或滑,脉沉细。

治法:

    益气温阳,化瘀利水

组成:

    人参、制附子、黄芪、桂枝、麦冬、云苓、车前子、桑白皮、葶苈子、当归、丹参、生龙骨、生牡蛎、黄连、枳实

影像资料

李庆海(1)提高中医疗效的思考——案例一
李庆海(2)提高中医疗效的思考——案例二
李庆海(3)提高中医疗效的思考(一、二)
李庆海(4)提高中医疗效的思考(三、四)
李庆海(5)提高中医疗效的思考(五、六)
李庆海(6)提高中医疗效的思考(七、八)
李庆海(7)提高中医疗效的思考(九~十二)

工作室团队· 学术传承

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范立华
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张志国
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