患者韩某某,男,64岁,以“间断心前区闷痛15年”为主诉,于2020年5月5日就诊。现病史:15年前患者劳累后出现心前区疼痛,急到中国医学科学院阜外医院就诊,行冠脉照影后,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,分两次植入5枚冠脉支架。10年前因心绞痛复发,就诊于北京市仁和医院,冠脉照影后再次植入1枚支架。7年前再发心绞痛,于中国医学科学院阜外医院行冠脉照影后再次植入1枚支架。5年前及3年前再次于中国医学科学院阜外医院行冠脉照影后分别植入支架1枚。1年前再次发作心绞痛,在美国行冠脉照影后植入2枚支架。现症见:时有胸痛,伴牙痛,烧心,咽痛,纳眠可,二便调。舌质红干,苔薄白,舌下脉络迂曲,脉细弦缓。身高:169cm,体重:65kg。
现口服药物
盐酸曲美他嗪片20mg bid,普罗布考片500mg bid,单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd,瑞舒伐他汀钙片10mg qn,波立维75mg qd,阿司匹林肠溶片0.1g qd。
治疗前辅助检查
低密度脂蛋白胆固醇2.54mmol/L。
西医诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 冠状动脉支架植入术后(分6次植入11枚支架);2、高脂血症;3、颈动脉斑块
处方
黄芪15g,太子参15g,千斤拔15g,黑蚂蚁10g,丹参15g,檀香10g,砂仁5g,赤芍15g,红景天15g,川芎12g,地龙10g,救必应15g,麸炒白术15g,绞股蓝15g,火炭母10g,醋鳖甲10g,醋莪术15g,醋三棱15g,浙贝母10g,当归10g,桂枝10g,皂角刺15g,山慈菇15g,夏天无8g,鹿茸3g,西洋参6g。7剂,每日1剂,水煎,分2次温服。建议:3个月后复查生化全项,半年后复查颈动脉彩超,9个月后复查心脏冠脉CTA。
诊疗经过
二诊2020年7月7日
诉服药后上述症状改善,烧心消失。纳眠可,二便正常。舌质红干,苔薄白,脉细弦。
三诊
22020年7月28日,未诉心前区闷痛,纳眠可,二便正常。舌红,少苔,脉弦滑。
四诊2020年8月4日
诉服药后无明显不适,继续前方,14剂,每日1剂,水煎,分3次服。
五诊2020年9月1日
诉时有烧心,活动时憋气。舌红,舌质干,苔白,脉微滑。继续前方,7剂,每日1剂,水煎,分3次服。不适随诊。
六诊2020年9月16日
(北京市东城区中医医院),诉时有胸痛,偶伴有牙痛,烧心,咽痛,纳眠可,二便正常。血压:110/70 mmHg,心率:60次/分,律齐。心电图:1、窦性心动过缓;2、P波增宽;3、T波改变(I、II、V4、 V5、V6);血脂(2020/9/15)总胆固醇2.68mmol/L,甘油三酯C:0.53mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.6mmol/L。冠脉CTA:1、冠状动脉支架植入术后(前降支近段及中段,回旋支近中段,回旋支远段,钝圆支近段,左冠状动脉近中段、远段,左室后支-后降支)支架两端管腔显影好,管腔通畅,右冠状动脉近中段支架内可疑再狭窄;2、主动脉粥样硬化性改变;升主动脉前壁钙化。舌质淡红,伸舌左偏,苔白腻,脉沉弦细滑。
七诊2020年10月14日
(东城中医医院),诉服上方后胸痛、牙疼、烧心症状均好转,胃脘部症状好转,纳眠可,二便调。舌质淡暗,苔白腻,脉沉弦细滑。血压:130/80 mmHg,心率:62次/分,律齐。颈动脉彩超(2020.10.10):双侧颈动脉内-中膜均增厚伴斑块(多发),颈总动脉左中段29.6*2.9mm,远段17.5*2.5mm,颈动脉左侧前壁9.5*1.5mm,后壁16.8*2.1mm,右侧锁骨下动脉狭窄<50%(18.1*2.3mm),左侧锁骨下动脉斑块10.7*2.2mm。守上方,调黄芪90g,瓜蒌15g,薤白40g,法半夏15g,干姜15g,桂枝10g,黑蚂10g,葛根50g。14剂,每日1剂,水煎,分3次温服。
八诊2020年11月4日
(东城中医医院),诉服药后烧心消失,胸痛消失,牙痛,头晕明显,纳眠可,大便2次/日,小便可。舌质淡暗,苔薄腻,脉沉弦细滑。守上方,调法半夏20g,红花20g,葛根60g,生龙牡改为煅龙牡各40g,干姜20g,桂枝15g,全蝎6g。7剂,每日1剂,水煎,分3次温服。
九诊2020年11月12日
(东城中医医院),诉服药后头晕减轻,牙痛消失,纳眠可,大便量少,1-2天一次,小便可。舌暗,苔薄腻,左脉弦细滑,右脉沉细滑。首都医科大学宣武医院查血脂(2020/11/5):丙氨酸转肽酶33U/L、天门冬氨酸转肽酶31U/L、总胆红素9.52umol/L、直接胆红素3.07umol/L;肾功:尿素5.69mmol/L、肌酐47umol/L、尿酸314mmol/L;血脂:甘油三酯0.47mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.89mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.53mmol/L、总胆固醇2.84mmol/L;同型半胱氨酸15.5umol/L;守上方,调干姜30g,桂枝20g,瓜蒌30g,枳实20g,水蛭6g。28付(颗粒剂),每日1剂,水冲服。
十诊2020年12月24日
(东城中医医院),诉服药期间轻微牙疼,时有烧心,纳眠可,大便少,小便正常。血压:130/80mmHg,心率:68次/分,律齐。舌质暗,有瘀点,苔白腻,脉弦细滑。胸部CT:1、两侧肺动脉未见明确阻塞;2、主动脉及冠状动脉粥样硬化改变,冠状动脉支架术后;3、两肺上叶少许肺气肿,右肺下叶微小结节。心电图:1、窦性心动过缓;2、ST-T改变。心脏彩超:EF值:70%,静息状态下,心内结构及功能未见明显异常。颈动脉彩超:左侧颈总动脉内中膜0.8mm,斑块2.4mm;右侧颈总动脉内中膜0.7mm,斑块2.9mm,双侧颈动脉多发斑块形成。守上方,调瓜蒌50g,三七粉6g,黄连15g,葛根80g,蜈蚣3条,加厚朴20g,制乌贼骨30g,血竭3g,土元30g,大黄粉3g冲服。8剂,每日1剂,水煎服。
十一诊2021年3月25日
(东城中医医院),诉院外坚持上方服药,现牙疼消失,烧心减轻,肠鸣明显,腹部下坠感明显,纳眠可,大便溏,小便可。舌质暗,舌体胖大,苔薄腻,脉沉细滑。血压:110/70mmHg,心率:60次/分。肝功能(海南省第三人民医院2021/3/10):丙氨酸转肽酶16U/L、天门冬氨酸转肽酶25U/L、总胆红素11.90umol/L、直接胆红素5.10umol/L;肾功:尿素5.9mmol/L、肌酐56.9umol/L、尿酸mmol/L;血脂:甘油三酯0.94mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.88mmol/L、总胆固醇2.41mmol/L;同型半胱氨酸15.4umol/L;守12月24日方,改桂枝30g,枳实10g。14剂,每日1剂,水煎服。
十二诊2021年6月17日
(东城中医医院),患者诉院外坚持服药,近期偶有背部疼痛,偶有烧心,肠鸣消失,下坠感消失,纳眠可,二便正常。舌质淡暗,苔薄白腻,脉沉弦细滑。心脏彩超:(2021.4.29)EF值:60%,心内结构及功能未见异常。守上方,改黄芪120g。14付,日1剂,水煎分三次服。
十三诊2021年12月24日
(东城中医医院),诉近期体干、眼干、脚干,口干,口黏,偶有头晕,视物模糊,纳眠可,二便调。舌质淡暗,舌底脉络暗,苔白腻(较前好转),脉弦细滑。血压:143/77mmHg,心率:55次/分,律齐。辅助检查:2021年12月21日查冠脉CTA:1、前降支近段支架影,远段显影可,2、回旋支近段50%狭窄,中段支架通畅,远段可见支架影,支架内狭窄50%,3、右冠近段-远段、右室后支可见支架影,显影较好,后降支远段支架显影较好,4、主动脉粥样硬化改变,伴溃疡形成。肝功:丙氨酸转肽酶22.3U/L、天门冬氨酸转肽酶30.7U/L、总胆红素10.2umol/L、直接胆红素2.4umol/L;肾功:尿素6.28mmol/L、肌酐42umol/L、尿酸340mmol/L;血脂:甘油三酯0.81mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.96mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.75mmol/L、总胆固醇3.14mmol/L;同型半胱氨酸12.7umol/L;空腹血糖:4.94mmol/L;心脏彩超(2021/7/20):1、二尖瓣、三尖瓣少量返流;2、左室舒张功能减低。左心房37mm,左心室53mm,右心室22mm,室间隔厚度5mm,,左室后壁厚度7mm,EF值:77%。心电图:1、窦性心律;2、ST-T改变。北京大学第三医院查(2021/7/27)颈部血管彩超:双侧颈动脉粥样硬化斑块形成,查冠脉造影(2021.8.2)结果示:LM管腔不规则,LAD近段支架内狭窄20-30%,可见LAD-RCA I级侧支循环,LCX近段管腔不规则,中段支架内狭窄30%,远段支架内狭窄20-30%,RCA近段支内狭窄30-40%,远段支架内狭窄30%,PDA开口次全闭塞,冠状动脉分布右优势型。
十四诊2022年1月7日
(东城中医医院),诉服药后体干、眼干、脚干减轻,口干减轻,口黏、头晕减轻,纳眠可,二便正常。血压:144/71 mmHg,心率:59次/分,律齐。舌质暗红,舌底脉络暗,苔白腻,脉沉细滑。北京仁和医院(2022.1.5)核医学SPECT/CT诊断报告单:1)、左心室舒张末期容积(EDV):78ml:左心室收缩末期容积(ESV):34ml:左心室射血分数(LVEF):56%。2)、静息心肌灌注显像半定量分析:左心室舒张末期容积(EDV):79ml:左心室收缩末期容积(ESV):33m1:左心室射血分数(LVEF):59%。印象:1、左心室前壁中段及下壁近心尖段轻度心肌缺血不除外,请结合临床,建议动态观察:2、左心室整体收缩功能正常(LVEF:负荷状态下约:56%,静息状态下约:59%)。北京仁和医院(2022.12.31)肝功:丙氨酸转肽酶19.2U/L、天门冬氨酸转肽酶26.4U/L、总胆红素15.5umol/L、直接胆红素3.6umol/L;肾功:尿素4.85mmol/L、肌酐40umol/L、尿酸279mmol/L;血脂:甘油三酯0.81mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.19mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.79mmol/L、总胆固醇3.10mmol/L;同型半胱氨酸14.7umol/L;空腹血糖:5.02mmol/L;糖化血红蛋白5.4%。
十五诊2022年3月11日
(北京市东城区中医医院),诉口干、眼干减轻,头晕症状消失,偶有心口烧灼感,无胸闷、胸痛,纳眠可,二便正常。舌质淡暗,苔腻微黄,较前好转,脉沉细滑。守上方去北沙参,加干姜20g,改桂枝30g,法半夏15g,全蝎3g,水蛭3g,14剂。自煎,日一剂,早、中、晚分服,自备附子理中丸服用。
十六诊2022年4月13日
未诉不适,处方如下:人参10g,生黄芪120g,生白术60g,瓜蒌50g,法半夏15g,麸炒枳实10g,丹参30g,红花20g,水蛭3g,麸炒苍术15g,黄连15g,葛根80g,全蝎3g,蜈蚣3条,桑寄生30g,煅龙牡各40g,檀香10g,桂枝30g,薤白40g,海螵蛸30g,土鳖虫30g,干姜20g,盐补骨脂30g。共14剂,一日一剂,分四次,每日两次服。
十七诊2022年9月8日
(北京市东城区中医医院),诉口干、眼干好转,偶有轻微头晕,偶有心口烧灼感,纳可,睡眠浅,易醒,多梦,难以再次入睡,二便正常。舌质淡暗,舌下脉络暗,苔白腻,脉沉细滑。血压:126/72 mmHg,心率:55次/分,律齐。诉因髋关节炎症病变,停服中药5个月,2022年9月3日查肝肾功能、甲状腺五项正常。辅助检查:2022年8月14日(北京仁和医院)肝功:丙氨酸转肽酶45.5U/L、天门冬氨酸转肽酶44.7U/L、总胆红素13.5umol/L、直接胆红素3.5umol/L;肾功:尿素0.38mmol/L、肌酐84umol/L、尿酸323mmol/L;空腹血糖4.66mmol/L;血脂:甘油三酯0.69mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.91mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.30mmol/L、总胆固醇3.35mmol/L。
十八诊2022年9月22日
(东城中医医院),诉偶有肠鸣,纳眠可,大便偏稀,3-4次/日,小便正常。舌质暗,舌底脉络暗,苔白腻,脉沉细滑。2022年9月12日(北京仁和医院)肝功:丙氨酸转肽酶37.5U/L、天门冬氨酸转肽酶27.5U/L、总胆红素12.8umol/L、直接胆红素3.5umol/L;肾功:尿素5.77mmol/L、肌酐84umol/L、尿酸295mmol/L;空腹血糖5.46mmol/L;血脂:甘油三酯0.73mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.66mmol/L、总胆固醇3.04mmol/L。
十九诊2022年10月12日
诉近期偶有心绞痛,胃不适好转,纳眠可,二便正常。舌淡红,舌底脉络紫暗,苔薄白腻,脉沉细滑。中国医学科学院阜外医院(2022年9月24日)心脏超声:左房轻大,余房室腔内径正常范围,室间隔及左室下壁运动欠协调,余室壁各节段厚度正常,运动协调,收缩幅度正常,各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显改变,大动脉关系、内径正常,心包腔未见异常,超声可及胸部大血管未见明显异常(左心房39mm,左心室舒张末径52mm,收缩末径34mm,右心室22mm、室间隔厚度10mm,左室后壁厚度10mm,EF值63%。中国医学科学院阜外医院(2022年9月27日)心肌核素扫描运动/静息心肌灌注显像(两日法):1.踏车试验心电图可疑阳性:2.运动、静息心肌灌注显像:左心室下壁心肌缺血。
二十诊2022年10月27日
诉服上方效可,胃不适好转,纳眠可,二便正常,胸闷痛基本消失。日行6000步,舌暗淡,苔黄腻,脉络暗。2022年9月26日(阜外医院):冠状动脉成像:1.冠脉支架术后:前降支近段支架两端未见明确狭窄;回旋支中段、远段(钝缘支)支架两端未见明确狭窄;右冠状动脉近中段支架内再狭窄可能、支架两端未见明确狭窄;远段-左室后支支架两端未见明确狭窄;后降支支架远端轻度狭窄可能,请结合原冠状动脉造影检查。2.主动脉粥样硬化改变,伴溃疡形成。